מנהיגים איכות Choosing Wisely
רופאים למען הקהילה. עוזרים לך בבחירת הטיפול

חפש/י המלצה רפואית

תוצאות חיפוש ההמלצות

התקבלו 62 תוצאות

לא להשתמש שגרתית באנטיביוטיקה בגסטרואנטריטיס חריפה בביה"ח או בקהילה

גסטרואנטריטיס בילדים ברוב המכריע של המקרים הינה מחלה ויראלית אשר נדרשת לטיפול תומך בלבד. גם בחלק ניכר ממקרי גסטרואנטריטיס חיידקית לא נדרש טיפול אנטיביוטי.



 



מקורות



Guarino A et al. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe: update 2014. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014;59(1):132.



King CK et al. Managing acute gastroenteritis among children: oral rehydration, maintenance, and nutritional therapy. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep. 2003;52(RR-16):1.


לא מומלץ לבדוק רמות ויטמין D בילדים בריאים

אין אינפורמציה מספקת לגבי ערך הסף של רמות ויטמין D בהם תהיה משמעות קלינית. הגדרות חסר ויטמיןD קשורות ליחס בין ערכי 25(OH)D להימצאות סממני רככת קליניים ו/או רמותAlk-P. לפיכך אין למדוד רמות ויטמין D באופן רוטיני לילדים ללא כל סימנים קליניים.



 



מקורות



Munns CF et al. Global Consensus Recommendations on Prevention and Management of Nutritional Rickets. J Clin Endocrinol Metab. 2016 Feb;101(2):394-415. Epub 2016 Jan 8.


לא לקחת משטח לוע בילדים מתחת לגיל 3 שנים בביה"ח או בקהילה

דלקת לוע סטרפטוקוקית נדירה מתחת לגיל 3 שנים. משטח לוע חיובי בילדים מתחת לגיל 3 נובע ברוב המקרים מנשאות ולא ממחלה פעילה. מחלה ריאומטית משנית לזיהום סטרפטוקוקי הינה נדירה ביותר בילדים מתחת לגיל 3 שנים.



מקורות



American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases. Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 27. Elk. Grove Village; 2006.



I D S A  G U I D E L I N E S Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis: 2012 Update by the Infectious Diseases Society of America.


אי שימוש מיידי באנטיביוטיקה בדלקת האוזן התיכונה בילדים

רוב הילדים מעל גיל שנתיים עם דלקת אוזן תיכונה חריפה נזקקים לטיפול סימפטומטי בכאב והימנעות מטיפול אנטיביוטי מיידי. גם בפעוטות בני 6-24 חודשים עם דלקת אוזן תיכונה חד צדדית ניתן לשקול המתנה ולא התחלה מיידית של טיפול אנטיביוטי בדלקת אוזן תיכונה חריפה.

אנטיביוטיקה בדלקת אוזניים חריפה אינה מורידה שכיחות של סיבוכים מאוחרים. אנטיביוטיקה כרוכה בתופעות לוואי כגון הקאות, פריחות ושלשולים. סיבוכים קשים של דלקת אוזניים כגון מסטואידיטיס ומנינגיטיס הינם נדירים, ונמצאו בשכיחות זהה בקבוצה אשר קיבלה אנטיביוטיקה למול הקבוצה בה היה טיפול מושהה.



מקורות



AAP guidelines 2013



Hoberman A et al. Acute otitis media in children younger than 2 years. JAMA Pediatr 2013 Dec;167(12):1171-2.



 Venekamp RP et al. Antibiotics for acute otitis media in children. Cochrane Database Syst Rev. 2013.


אין לבצע צילום חזה שגרתי בילד המגיע לחדר המיון עם התקף אסטמתי

נדיר שצילום חזה יספק מידע אשר ישנה את הטיפול בחולה עם התקף אסטמתי חריף. זיהומים ויראליים בדרכי נשימה עליונות הינם הטריגר העיקרי להתקף אסטמתי חריף, והם מלווים בחום. שכיחות דלקות ריאות חיידקית בהתקף אסטמתי חריף הינה נמוכה ביותר. צילום חזה בהתקף אסטמתי מומלץ כאשר קיימים ממצאים ממוקמים בבדיקה פיזיקלית, חום מעל 39 מעלות או התייצגות קלינית חמורה.



 



מקורות



Gershel JC et al. The usefulness of chest radiographs in first asthma attacks. Engl J Med. 1983;309(6):336.



Rushton AR. The role of the chest radiograph in the management of childhood asthma. Clin Pediatr (Phila) 1982;21(6):325.


אין להשתמש באנטיביוטיקה בזיהום של דרכי הנשימה העליונות בבית החולים או בקהילה

שימוש יתר באנטיביוטיקה בילדים הינו גורם משמעותי בהתפתחות חיידקים עמידים. מתן אנטיביוטיקה ללא צורך במחלות ויראליות בדרכי הנשימה העליונות אינו יעיל, ומגביר את הסיכון לתופעות לוואי.



 



מקורות



American Academy of Pediatrics. Subcommittee on diagnosis and management of bronchiolitis. Pediatrics [Internet]. 2006 Oct;118(4):1774–93.



Kelly LF. Pediatric cough and cold preparations. Pediatrics Rev. 2004 April;25(4):115–123.



O’Brien KL et al. Cough illness/bronchitis – principles of judicious use of antimicrobial agents. Pediatrics [Internet]. 1998;101(supplement):178–81.



Shulman ST et al. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of Group A Streptococcal Pharyngitis: 2012 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis.[Internet]. 2012 Sep 9. Dopi:10.1093/cid/cis629.



Williamson IG et al. Antibiotics and topical nasal steroids for treatment of acute maxillary sinusitis: A randomized controlled trial. JAMA [Internet]. 2007;298(21):2487–96.


אין להשתמש בתרופות מדכאות שיעול בילדים מתחת לגיל שלוש שנים

תרופות אלו בילדים הן בעלות יעילות נמוכה ופוטנציאל גבוה לנזק. במרבית התרופות מדכאות השיעול יש מרכיבים רבים אשר עלולים להגביר את הסיכון לרעילות ותופעות לוואי.



 



מקורות



Carr BC. Efficacy, abuse, and toxicity of over-the-counter cough and cold medications in the pediatric population. Currt Opin Pediatrics. 2006 Apr;18(2):184–88.



Irwin RS et al. Diagnosis and management of cough executive summary: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006 Jan;129(1_suppl): 1S–23S.



Isbister GK, Prior F, Kilham HA. Restricting cough and cold medications in children. J Paediatr Child Health [Internet] 2012 Feb;48(2):91–8.



Schaeffer MK et al. Adverse events from cough and cold medication in children. Pediatrics [Internet]. 2008 Apr;121(4):783–87.



Sharfstein JM, North M, Serwint JR. Over the counter but no longer under the radar – pediatric cough and cold medications. N Eng J Med [Internet].



2007 Dec 6;357(23):2321–4.


אין לתת טיפול תרופתי בהחזר קיבתי-ושטי (GER) הנראה פיזיולוגי

GER הינה תופעה שכיחה בילדים, ובמרבית המקרים בילדים הינה תופעה פיזיולוגית החולפת מעצמה. המידע שהצטבר אינו תומך ביעילות הטיפול בנוגדי חומצה ומגבירי מוטיליות הקיבה כטיפול ב-GER פיזיולוגי. נזק ארוך טווח מ-GER הינו נדיר, ולא נמצאה הוכחה כי התרופות הנ"ל מונעות נזק זה. הדמיית מערכת עיכול עליונה בתינוקות עם GER אף היא איננה מוצדקת. תפקיד הרופא להרגיע את ההורים לילד עם GER כל עוד קיימת עליה מספקת במשקל ואין סימפטומים של הפרעה במערכת הנשימה.



 



מקורות



Lightdale JR, Gremse DA; American Academy of Pediatrics Section on Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. Gastroesophageal reflux: management guidance for the pediatrician. Pediatrics. 2013 May;131(5):e1684–95.


לא מומלץ לבצע בדיקות דימות בילד עם פרכוס חום פשוט בקהילה או המאושפז בית החולים

בדיקות דימות בילד עם פרכוס חום פשוט אינן תורמות לאבחנה ולטיפול. יתרה מכך, בדיקת CT מוח כרוכה בחשיפה לקרינה מייננת ומעלה סיכון לממאירות, בעיקר בילדים צעירים. בדיקת MRI כרוכה אף היא בסיכון לאור הצורך בהרדמה בילדים, ותוצאותיה עשויות להראות ממצאים מקריים שלא יועילו, ואולי אף יזיקו, להמשך הטיפול. צילום גולגולת אינו בשימוש כיום על-פי הספרות הרפואית. בדיקת רופא והערכת התינוק עם פרכוס חום, בדגש על המקור למחלת החום, הינה הטיפול הראוי בפרכוס חום פשוט בילדים.



מקורות



American Academy of Pediatrics. Subcommittee on Febrile Seizures. Febrile Seizures: Guideline for the neurodiagnostic evaluation of the child with a simple febrile seizure. Pediatrics [Internet]. 2011 Feb;127(2):389–394.


אין לחזור על בדיקות צפיפות העצם בתדירות העולה על פעם בשנתיים

היות ששינויים בצפיפות העצם אינם נצפים לרוב אחרי פרקי זמן קצרים, אין מקום לחזור על צפיפות העצם בתדירות של פחות משנתיים.



מקורות



Grossman JM et al. American College of Rheumatology 2010 recommendations for the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis. Arthritis Care Res (Hoboken);62(11):1515-26.



National Osteoporosis Foundation. Clinician’s guide to prevention and treatment of osteoporosis. (2010). Washington (DC); National Osteoporosis Foundation. 36p.



U.S. Preventive Services Task Force. Screening for osteoporosis: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med;154(5):356-64.


אין לתת טיפול ביולוגי בחולים עם ספונדילוארתריטיס אקסיאלית אלא אם האבחנה אומתה ב-MRI של מפרקי העצה והכסל, יחד עם ביטויים קליניים טיפוסים וניסיון טיפולי אמיתי בתכשירים דלקתיים שאינם סטרואידלים

המלצה זו באה למנוע שימוש יתר בטיפול ביולוגי. היות שכאב גב הינו סימפטום שכיח באוכלוסיה, יש הכרח באימות החשד הקליני לגבי נוכחות דלקת במפרקי העצה והכסל. כמו כן, על פי כל ההמלצות הבינלאומיות, יש מקום לטיפול בתכשירים אנטי דלקתיים לא סטרואידליים לפני מעבר לטיפול ביולוגי.



מקורות



Van der Heijde D et al. 2016 update of the ASAS-EULAR management recommendations for axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis. 2017 Jun;76(6):978-991. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-210770. Epub 2017 Jan 13.


אין לתת טיפול ביולוגי בדלקת מפרקים שגרונתית לפני ניסיון טיפולי ב-Methotrexate או ב-DMARDs סינתטי לא ביולוגי

המלצה זו מתבססת על מחקרים רבים באיכות גבוהה, המעידים על יעילות של טיפולים ב-DMARDs  (Disease Modifying Drugs), כגון MTX בחולים עם דלקת מפרקים שגרונתית שלא קיבלו טיפול זה קודם לכן. יש לשקול טיפול ביולוגי אחרי ניסיון טיפולי ב-DMARDS למשך לפחות כשלושה חודשים. יתכנו יוצאי דופן במצבים מיוחדים כגון מחלה חמורה או התוויות נגד לטיפול ב-DMARDS סינתטיים.



מקורות



 Singh JA et al. 2015 American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Rheumatoid Arthritis. Arthritis Rheumatol. 2016 Jan;68(1):1-26. Doi: 10.1002/art.39480. Epub 2015 Nov.



Smolen JS et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2016 update. Ann Rheum Dis. 2017 Jun;76(6):960-977. Doi: 10.1136/annrheumdis-2016-210715. Epub 2017 Mar 6.



Combe B et al. EULAR recommendations for the management of early arthritis: Report of a task force of the European Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis. 2017 Jun;76(6):948-959. Doi: 10.1136/annrheumdis-2016-210602. Epub 2016 Dec 15.


אין לבדוק רמות של sDNA

בדיקה זו אינה ספציפית למחלת רקמת חיבור כלשהי, על כן יש להימנע מביצועה.



מקורות



Kavanaugh A et al. Guidelines for clinical use of the antinuclear antibody test and tests for specific autoantibodies to nuclear antigens. American College of Pathologists. Arch Pathol Lab Med 2000;124(1):71-81.



Solomon DH et al. Evidence-based guidelines for the use of immunologic tests: Antinuclear antibody testing. Arthritis Rheum 2002;47(4):434-44.



Tozzoli R et al. Guidelines for the laboratory use of autoantibody tests in the diagnosis and monitoring of autoimmune rheumatic diseases. Am J Clin Pathol 2002;117(2):316-24.


אין לבדוק תתי סרולוגיות בחולים ללא נוגדנים נגד מרכיבי הגרעין או ללא חשד קליני למחלה אוטואימונית.

המצאות של תת סרולוגיות של נוגדנים נגד מרכיבי הגרעין הינה נדירה בהעדר נוכחות נוגדנים נגד מרכיבי הגרעין (ANA). יש להימנע מבדיקה של מספר רב של נוגדנים עצמיים, אשר עלולה להוביל לבדיקות חיוביות שאינן אמינות. יוצאים מן הכלל הינם נוגדים עצמיים למיוזיטיס כגוןJo1  ואחרים.



מקורות



 Kavanaugh A et al. Guidelines for clinical use of the antinuclear antibody test and tests for specific autoantibodies to nuclear antigens. American College of Pathologists. Arch Pathol Lab Med 2000;124(1):71–81.



Solomon DH et al. Evidence-based guidelines for the use of immunologic tests: Antinuclear antibody testing. Arthritis Rheum 2002;47(4):434-44.



Tozzoli R et al. Guidelines for the laboratory use of autoantibody tests in the diagnosis and monitoring of autoimmune rheumatic diseases. Am J Clin Pathol 2002;117(2):316-24.


הטיפול במדכאי יצור חומצה בתסמונת ההחזר הקיבתי-ושטי צריך להיות במינון הנמוך ביותר המספיק להגעה לתוצאות המצופות. לפחות אחת לשנה יש לבצע נסיון הפחתת המינון או הפסקת הטיפול.

לאור תופעות הלוואי האפשריות בשימוש לטווח ארוך בתרופות מדכאות יצור חומצה כגון מעכבי משאבת הפרוטון או חוסמי הקולטן להיסטמין, על הטיפול להיות במינון הנמוך ביותר המספיק להגעה לתוצאות המצופות. לפחות אחת לשנה יש לבצע ניסיון הפחתת המינון או הפסקת הטיפול.



מקורות



Guidelines for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease.



Katz POGerson LBVela MF. Guidelines for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol. 2013;108(3):308-28.


אין צורך בבדיקת חיידק הליקובקטר פילורי (Helicobacter pylori) בבירור תסמונת ההחזר הקיבתי ושטי (GERD)

צרבת היא תלונה נפוצה המדווחת לפחות פעם בחודש בכ-20% מהאוכלוסייה הבוגרת, והיא התסמין העיקרי של מחלת ההחזר הקיבתי ושטי (GERD). ניתן לאבחן GERD בהסתמך על הסימפטומים האופייניים. במצבים מסוימים יש צורך לבצע בדיקה אנדוסקופית או ניטור חומצה בוושט(pH) . אין לבצע בדיקה לנוכחות הליקובקטר פילורי שכן חיידק זה אינו גורם ל-GERD, ואינו משפיע על הטיפול בו.



מקורות



O’Connor HJ. Review article: Helicobacter pylori and gastro-oesophageal reflux disease--clinical implications and management. Aliment Pharmacol Ther. 1999 Feb;13(2):117-27.



Rokkas T, Pistiolas D, Sechopoulos P, et al. Relationship between Helicobacter pylori infection and esophageal neoplasia: a meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5:1413-17.



Laine L, Sugg J. Effect of Helicobacter pylori eradication on development of erosive esophagitis and gastroesophageal reflux disease symptoms: a post hoc analysis of eight double blind prospective studies. Am J Gastroenterol 2002;97: 2992-2997.



Yaghoobi M, Farrokhyar F, Yuan Y, et al. Is there an increased risk of GERD after Helicobacter pylori eradication? a meta-analysis. Am J Gastroenterol. 2010 May;105(5):1007-13.


אין צורך לבצע בדיקת דם סמוי בצואה במשך 5 שנים לאחר קולונוסקופיה תקינה באיכות טובה

קולונוסקופיה ובדיקת דם סמוי בצואה מסוג FIT הינן בדיקות הסקר המומלצות למניעה ולגילוי מוקדם של סרטן המעי הגס. במשך חמש שנים לאחר קולונוסקופיה שבוצעה באיכות טובה ונמצאה תקינה, אין צורך בביצוע בדיקת צואה לדם סמוי.  ביצוע בדיקת דם סמוי מוקדם מהנדרש, עלול להיות כרוך בתוצאה חיובית כוזבת, אשר תגרור ביצוע בדיקות מיותרות וסיכון לסיבוכים.



מקורות



 

 

Colorectal cancer screening: Recommendations for physicians and patients from the US Multi-Society Task Force on colorectal Cancer. Gastrointestinal Endoscopy 2017;86:18-33.



אין צורך לבצע בדיקת אולטראסאונד אנדוסקופי ( (EUS במטופלים עם ציסטות פשוטות בלבלב, ללא סמנים מדאיגים והקטנות משני ס"מ.

ציסטה פשוטה בלבלב הנה ממצא המתגלה לעתים קרובות באקראי בעת בדיקות הדמיה של הבטן. רובן המכריע של ציסטות אלו הנן שפירות, ואינן גורמות לתחלואה. אולטרסאונד אנדוסקופי ( EUS) ודיקור הציסטה הן פעולות פולשניות הכרוכות בסיכון מסוים. אי לכך, כאשר הציסטה קטנה משני ס"מ, אינה מכילה בתוכה מרכיב סולידי, ולא נצפית הרחבת צינור הלבלב הראשי, אין צורך בהמשך בירור פולשני, וניתן לבצע מעקב בבדיקות הדמיה לא פולשניות.



מקורות



Vege SS, Ziring B, Jain R, Moayyedi P; Clinical Guidelines Committee; American Gastroenterology Association. American Gastroenterological Association Institute Guideline on the Diagnosis and Management of Asymptomatic Neoplastic Pancreatic Cysts. Gastroenterology. 2015 Apr;148(4):819-22.



Tanaka M, Fernández-del Castillo C, Adsay V, Chari S, Falconi M, Jang JY, Kimura W, Levy P, Pitman MB, Schmidt CM, Shimizu M, Wolfgang CL, Yamaguchi K, Yamao K; International Association of Pancreatology. International Consensus Guidelines 2012 for the management of IPMN and MCN of the pancreas. Pancreatology. 2012 May-Jun;12(3):183-97.


תבחין נשיפה ללקטוז אינו נדרש ברוב האנשים החשודים לאי סבילות ללקטוז

רגישות ללקטוז הנו מצב בו חסר החלבון המפרק את הלקטוז (סוכר החלב). חסר זה עלול לגרום לכאבי בטן, לגזים ולשלשול. מצב זה גורם לאי-נוחות בלבד, אינו מסוכן ואינו גורם לסיבוכים כלשהם. רוב המאובחנים יכולים לצרוך כמויות שונות של לקטוז.



בדיקת הנשיפה הסטנדרטית אינה מדויקת. לעתים היא מצביעה על רגישות כאשר אין רגישות קלינית, ולעתים להפך. אבחנה של אי סבילות ללקטוז צריכה להתבסס על ניסיון הפחתת צריכת הלקטוז עד לכמות הנסבלת.



מקורות



נייר עמדה: אי סבילות ללקטוז במבוגרים. איגוד רופאי המשפחה בישראל והחברה הישראלית לתזונה קלינית 2010.



Most adults with lactose intolerance can tolerate the amount of lactose in a cup of milk Research Activities, US department of health and human services November 2010. https://archive.ahrq.gov/news/newsletters/research-activities/nov10/1110RA14.html



Update on diagnostic value of breath test in gastrointestinal and liver diseases. World J Gastrointest Pathophysiol 2016.


אין להמליץ באופן שגרתי על התערבות פולשנית בחולים עם הצרויות משמעותיות אך א-תסמיניות של עורקי התרדמה

טיפול תרופתי מיטבי (דהיינו בעיקר איזון קפדני של גורמי סיכון ווסקולאריים) הוא הטיפול המתאים למרבית החולים בהם מתגלה הצרות משמעותית אך א-תסמינית של עורק התרדמה הפנימי. תוצאות המחקרים המבוקרים בתחום זה, שהראו יעילות מסוימת של התערבות פולשנית ניתוחית (אך לא מובהקת בגילאי 75 ומעלה ובנשים), בוצעו לפני שנים רבות, כאשר הטיפול התרופתי לא היה מיטבי (בעיקר עקב שימוש מועט בסטטינים באותה עת).



כיום הסיכון השנתי לאירוע מוחי, תחת טיפול לא ניתוחי מיטבי, הוא פחות מ-1%, ולכן שיקול של התערבות פולשנית חייב להיות סלקטיבי מאוד, ואצל חולים מתחת גיל 75 עם הצרות של מעל 70% וצפי היוותרות בחיים של כ-5 שנים לפחות. מומלצת התייעצות עם מומחה בתחום.



מקורות



Marquardt L, Geraghty OC, Mehta Z, Rothwell PM. Low risk of ipsilateral stroke in patients with asymptomatic carotid stenosis on best medical treatment: a prospective, population-based study. Stroke 2010; 41:e11-7.



Brott TG, Halperin JL, Abbara S, Bacharach JM, Barr JD, Bush RL, Cates CU, Creager MA, Fowler SB, Friday G, Hertzberg VS, McIff EB, Moore WS, Panagos PD, Riles TS, Rosenwasser RH, Taylor RJ. 2011 ASA/ACCF/AHA/AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVS guideline on the management of patients with extracranial carotid and vertebral artery disease. Circulation 2011; 124:e54-e130.



Goldstein LB, Bushnell CD, Adams RJ, Appel LJ, Braun LT, Chaturvedi S, Creager MA, Culebras A, Eckel RH, Hart RG, Hinchey JA, Howard VJ, Jauch EC, Levine SR, Meschia JF, Moore WS, Nixon JV, Pearson TA. Guidelines for the primary prevention of stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2011;42(2):517-84.


אין צורך בביצוע EEG בבירור של כאבי ראש

לרישום EEG אין שום יתרון על פני הערכה קלינית בשלב האבחון והאפיון של כאב ראש. אין לתוצאות הבדיקה השלכות על תוצאות הטיפול והיא אינה יכולה לסייע במניעת כאבי ראש חוזרים שמהווים תסמונת שכיחה מאוד באוכלוסייה.



מקורות



Gronseth GS, Greenberg MK. The utility of the electroencephalogram in the evaluation of patients presenting  with headache: a review of the literature. Neurology 1995;45(7):1263-1267.


אין לבצע בדיקת EEG כבירור שגרתי של התעלפות פתאומית (סינקופה)

סינקופה נובעת מסיבות רבות (בדרך כלל קרדיווסקולאריות), הגורמות לירידה בפרפוזיה המוחית. פרכוס אפילפטי מתאפיין בתסמינים קליניים שונים, המאפשרים הבדלה בין האבחנות על סמך הסיפור הקליני ללא צורך בבדיקת EEG.



אם הסיפור הקליני חסר או מכוון לאבחנה של פרכוס אפילפטי, אזי יש מקום לשימוש ב- EEG כבדיקת עזר לביצוע האבחנה.



מקורות



National Institute for Health and Clinical Excellence. Transient loss of consciousness (‘blackouts’) management in adults and young people. London: NICE; 2010. NICE Clinical Guideline 109.


אין לטפל בכאבי ראש בתרופות עם מרכיבים נרקוטיים, אלא במקרים חריגים ולאחר כשלון תרופות ייעודיות

מבין הפניות לרופאים במרפאות ואף בחדרי המיון עקב כאבי הראש, מיגרנה היא השכיחה ביותר. לכאבי ראש ראשוניים ובוודאי למיגרנה יש טיפולים ייחודיים יעילים, שאינם כוללים מרכיבים נרקוטיים. למרות זאת, השימוש בתרופות עם מרכיבים אופיואידיים עדיין נפוץ. השימוש בתרופות אלו מגביר את הסיכון להופעת רגישות יתר לכאב, תלותיות וכן לכאבי ראש עקב שימוש יתר כגון chronic daily headache.



לכן, יש לשמור את התרופות הללו למצבי אין ברירה (rescue therapy), וגם אז השימוש חייב להיות מוגבל לעד עשרה ימים בחודש, ודורש מעקב. 



מקורות



Bigal ME, Serrano D, Buse D, et al . Acute migraine medications and evolution from episodic to chronic migraine: a longitudinal population-based study. Headache 2008;48(8):1157-68.



Evers S, Afra J, Frese A, et al. European Federation of Neurological Societies. EFNS guideline on the drug treatment of migraine – revised report of an EFNS task force. Eur J Neurol [Online] 2009;16(9):968-81.



Tepper SJ. Opioids should not be used in migraine. Headache 2012;52; S1:30-4.



Silberstein SD; US Headache Consortium. Practice parameter: Evidence-based guidelines for migraine headache (an evidence-based review): Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2000;55(6):754-762.



Institute for Clinical Systems Improvement. Headache, Diagnosis and Treatment of (Guideline) [Internet]. Bloomington, MN: Institute for Clinical Systems Improvement; 2011]. Available from: www.icsi.org/headache/headache__diagnosis_and_treatment_of_2609.html.


אין צורך בביצוע הדמיה מוחית בחולים עם כאבי ראש כרוניים, יציבים ועם בדיקה נוירולוגית תקינה, העונים לקריטריוני אבחנה של מיגרנה או כאב ראש ראשוני אחר

כאבי ראש הם הפרעה שכיחה מאוד, וברובם נובעים מכאבי ראש ראשוניים – דהיינו בעיקר מיגרנה וכאב ראש שמלחץ (tension type). כאבי ראש משניים (כלומר על רקע פתולוגיה כלשהיא) הם נדירים ובד"כ יש "דגלים אדומים" – ממצאים בבדיקה נוירולוגית, אפיון חריג (למשל הופעה בשינה או בעת ולסלבה), כאב מחמיר בהדרגה או גיל מבוגר.



בכאבי ראש ראשוניים, חוזרים, כשהבדיקה הנוירולוגית תקינה, הסיכוי לממצא לא תקין בהדמיה מוחית נמוך ביותר (0.3- 0.4 אחוזים), ויש סיכון לגילוי ממצאים שאינם רלוונטיים (בעיקר בבדיקת MRI), שיובילו לבדיקות נוספות ומיותרות. לכן, דיון מעמיק, חינוך ומעקב עדיפים על פני בדיקת הדמיה.



מקורות



Morey SS. Headache Consortium releases guidelines for use of CT or MRI in migraine work-up. Am Fam Physician 2000;62(7):1699-701.



Medical Advisory Secretariat. Neuroimaging for the evaluation of chronic headaches: an evidence-based analysis. Ont Health Technol Assess Ser 2010;10(26):1–57.


יש להימנע מטיפול באנטיביוטיקה במקרים של זיהומים בדרכי הנשימה העליונות, לרבות במרבית המקרים של סינוסיטיס הנמשכת פחות משבוע

מרבית הזיהומים במערכת הנשימה העליונות ("הצטננות/התקררות") נגרמים על ידי נגיפים (וירוסים) ולא על ידי חיידקים. זיהומים אלו יחלפו מעצמם תוך מספר ימים, וניתן להקל על התסמינים באמצעים פשוטים שאינם כוללים אנטיביוטיקה. אנטיביוטיקה יעילה רק כנגד חיידקים ואינה יעילה כנגד נגיפים. לטיפול אנטיביוטי תופעות לוואי אפשרויות רבות, חלקן משמעותיות. טיפול מיותר באנטיביוטיקה, לא יועיל ואף עלול להזיק.



רוצים לדעת עוד?



הרחבה למטופלים




  • מרבית הזיהומים במערכת הנשימה העליונות ("הצטננות/התקררות", אף, סינוסים, גרון, אוזניים) - נגרמים על ידי נגיפים ולא על ידי חיידקים. זיהומים אלו יחלפו בדרך כלל מעצמם תוך מספר ימים.

  • אנטיביוטיקה יעילה רק כנגד חיידקים ואינה יעילה כנגד נגיפים.

  • טיפולים שונים, שאינם כוללים אנטיביוטיקה, עשויים להקל על החולה : מנוחה, שתייה מרובה, אוויר לח ושטיפת אף במי מלח.

  • מתי נכון יהיה להשתמש באנטיביוטיקה בזיהומים של דרכי הנשימה?



            בחלק מהמצבים הבאים, לפי שיקול דעת הרופא ולאחר תשאול רפואי ובדיקה גופנית:




  • דלקת גרון החשודה כדלקת חיידקית ומלווה בחום גבוה

  • דלקת אוזניים ממוקדת

  • דלקת סינוסים שנמשכת כשבוע עם חום גבוה (אין צורך בבדיקת דימות לצורך אבחנה)

  • חשד לזיהום חיידקי בדרכי נשימה תחתונות (דלקת ריאות)



טיפול באנטיביוטיקה עלול לגרום לנזק: כאבי בטן ושלשולים, דלקת בנרתיק, פגיעה בכבד, אלרגיה (במקרים נדירים תופעות אלו יכולות להיות חמורות) ואף עשוי לעודד צמיחת חיידקים העמידים לטיפול אנטיביוטי. לכן, מומלץ להימנע מטיפול אנטיביוטי שאינו נדרש.



האם יש טיפולים היכולים להקל עלי?




  • ניתן לנוח, להקפיד על שתייה מרובה ולהשתמש בתרופות לשיכוך כאבים ולהפחתת חום לפי הצורך.

  • לגודש באף ניתן להשתמש בשטיפות עם מי מלח.

  • ניתן להקל על שיעול על ידי העשרת האויר בלחות - אין צורך לרכוש מכשיר - אדי מקלחת חמימה יכולים אף הם לעזור.

  • חלק מהמטופלים יחוש הקלה מסוימת עם שימוש בתכשירים מפחיתי גודש (ספריי לאף, תכשירי יום/לילה). עם זאת, גם לתכשירים אלו, למרות שניתן לרכשם ללא מרשם רופא, תופעות לוואי ומומלץ להשתמש בהם באופן מבוקר במשך ימים ספורים בלבד.



הרחבה לרופאים




  • מרבית הזיהומים בדרכי הנשימה העליונות הם ממקור נגיפי ולכן טיפול אנטיביוטי אינו יעיל כנגדם, מיותר ואף עלול להזיק.

  • ניתן להציע טיפול סימפטומטי כדי להקל על תסמינים. גם לתכשירים אלו תופעות לוואי ויעילות מוגבלת ויש להשתמש בהם באופן מוגבל.

  • חשוב ליידע את המטופלים על השלכות טיפול אנטיביוטי בזיהום נגיפי - ותופעות לוואי והתפתחות חיידקים עמידים לטיפול.



מקורות



Adult appropriate antibiotic use summary (Community): physician information sheet (adults), The Centers for Disease Control and Prevention; 2012 May 1 (updated 2012 Jun 25; cited 2015 Jan 28).



Chow, A.W. et al. “IDSA Clinical Practice Guideline for Acute Bacterial Rhinosinusitis in Children and Adults”. Clinical Infectious Diseases, 2012.



Zoorob, R. et al. “ Antibiotic Use in Acute Upper Respiratory Tract Infections”, American Family Physician, 2012.


בדיקת סקר לסרטן הערמונית באמצעות בדיקה רקטלית או בדיקת PSA, אינה מומלצת ללא קיום דיון מקדים בין המטופל והרופא/ה. במידה והמטופל מבקש בדיקה, יש לתת הסבר מלא טרם ביצועה, על משמעות התוצאות הצפויות ועל השלכותיהן

שינויים סרטניים בתאי בלוטת הערמונית הינם ממצא שכיח בבני 50 ומעלה. עם זאת, במרבית המקרים, סרטן הערמונית אינו מתפשט מעבר לבלוטה עצמה, ולא ישפיע על תוחלת החיים. לעומת זאת, קיימים סיבוכים הנובעים מעצם הבירור והטיפול, כגון כאב, דימום, זיהום,  הפרעה בתפקוד מיני ובשליטה על השתן.



אם הנך בן 55-69 המעוניין לבצע בדיקת סקר לסרטן הערמונית, מומלץ לדון עם הרופא/ה על התועלת שבביצוע הבדיקה לעומת הנזק האפשרי. מעל גיל 70 - הסיכון לנזק שיגרם מעצם ביצוע הבדיקה ותוצאותיה, עולה על הסיכוי לתועלת, ולפיכך מומלץ שלא לבצעה.  



למי שבן משפחתו מקרבה ראשונה (אב או אח) סבל מסרטן ערמונית בגיל צעיר או מסרטן אלים של הערמונית, מומלץ לדון עם הרופא/ה על התועלת שבביצוע הבדיקה לעומת הנזק האפשרי.



רוצים לדעת עוד?



הרחבה למטופלים




  • בעת החלטה האם לבצע בדיקת סקר לסרטן (חיפוש אקטיבי של מחלה באדם בריא ללא סימפטומים רלוונטיים), יש לשקול  את התועלת מול הנזק. לא תמיד התועלת עולה על הנזק. במקרה של סרטן הערמונית השכיח מאד בגברים מבוגרים, כדאי להבין מהי משמעות הסקירה המוקדמת ומהן השלכות תוצאותיה, טרם החלטה על ביצוע הבדיקה.

  • בלוטת הערמונית הינה בלוטה קטנה המייצרת חלק מנוזל הזרע. שינויים סרטניים בתאי בלוטת הערמונית הינם ממצא שכיח בבני 50 ומעלה. עם זאת, במרבית המקרים סרטן הערמונית אינו מתפשט מעבר לבלוטה עצמה ולא ישפיע על תוחלת חייך.

  • בדיקת PSA הינה בדיקה לאיתור רמת חלבון מסוים המיוצר על ידי הערמונית ומופרש על ידה. רמת PSA יכולה להיות מוגברת במקרים של סרטן הערמונית, אולם ישנם מצבים רבים אחרים בהם רמת החלבון יכולה להיות גבוהה - למשל בהגדלה שפירה של הערמונית, בזיהום של הערמונית, לאחר קיום יחסי מין או רכיבה ממושכת על אופניים.

  • רמה גבוהה של PSA אינה מעידה בהכרח על האבחנה, אך תוביל לרוב לביצוע ביופסיה של הערמונית. לפעולה זו הכוללת החדרת מחט לבלוטה, סיבוכים אפשריים כגון חום, זיהום, דימום וכאב.

  • המצאות תאים סרטניים בביופסיה (כאמור ממצא שכיח מעל גיל 50), תכוון במקרים רבים למתן טיפול - הטיפול בסרטן הערמונית כולל כריתה של בלוטת הערמונית ולעיתים גם הקרנה מקומית. כרבע מהגברים העוברים את הטיפול יסבלו מהפרעה במתן שתן ובזיקפה. סיבוכים נוספים, שאינם שכיחים אך משמעותיים יכולים להיות הפרעה בשליטה על צואה, התפתחות קרישי דם, אוטם שריר הלב ואף מוות.

  • בדיקת סקר של רמת PSA עשויה להביא תועלת אם בן משפחתך מקרבה ראשונה (אב או אח), סובל מממאירות גרורתית של הערמונית או במידה ויש לך סימפטומים חשודים - גם במקרה זה מומלץ לדון עם הרופא/ה על התועלת שבביצוע הבדיקה לעומת הנזק האפשרי.

  • גם אם אובחנת כסובל מסרטן הערמונית, במקרים מסוימים ניתן יהיה להסתפק במעקב בלבד - באמצעות בדיקות תקופתיות של רמת PSA והדמיה של בלוטת הערמונית. תוכל לדון באפשרות זו עם רופאיך.



הרחבה לרופאים




  • מחקרים מראים כי הפניית מטופלים לבדיקת PSA כבדיקת סקר לגילוי מוקדם של סרטן הערמונית, מובילה לאבחון יתר משמעותי. גידולים רבים המאובחנים באופן זה, לא היו צפויים להשפיע לרעה על בריאות המטופלים. לעומת זאת, לטיפולים שיומלצו ישנם סיבוכים שאינם מבוטלים.

  • ישנו פער גדול בין הסיכון של גבר בן 60 להימצאות שינויים ממאירים בערמונית (30-70%), לבין הסיכון שלו לפתח מחלה גרורתית או למות כתוצאה מהגידול (עד 4%). פער זה יוצר "מאגר" גדול של מטופלים שגילוי הגידול לא צפוי להביא להם תועלת אך עלול לחשוף אותם לנזקים אפשריים מעצם גילוי הגידול ומהטיפול בו. התועלת בסקירת מטופלים בסיכון נמוך אינה מוכחת באופן ברור במחקרים.

  • סקירה עשויה למנוע התפשטות גרורתית של סרטן הערמונית ב-3 מתוך 1000 נבדקים, ומתוכם אצל 1-2 נבדקים תמנע תמותה ספציפית מסרטן הערמונית. לא הוכחה הפחתת תמונה כוללת.

  • הנזקים שכיחים הרבה יותר. למשל, מתוך 1000 בני 55-69 שיבצעו בדיקת PSA:

    • ל-240 תתקבל רמת PSA גבוהה (חלקם תשובה חיובית כוזבת) - מרביתם יעברו ביופסיה.

    • ל-100 תהיה ביופסיה חיובית – חלקם יסבלו מסיבוך - דימום, זיהום או כאב.

    • 80 יבחרו בניתוח או בהקרנה - מהם 60 ויותר יסבלו מהפרעה בתפקוד מיני או מאי-שליטה במתן השתן.





הפניה לביצוע בדיקת PSA צריכה להינתן לאחר דיון משותף עם המטופל ולאחר שהבין את משמעות ההשלכות השונות של תוצאה חיובית בבדיקה והסכים לבצעה.



בתהליך קבלת ההחלטות המשותפת עם המטופל, ניתן להשתמש בעזרי החלטה. דוגמה ראו 



מקורות



המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת, ההסתדרות הרפואית בישראל ואיגוד רופאי המשפחה בישראל,  2013.



Moyer, V.A. “Screening for Prostate Cancer: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement”, Annals of Internal Medicine, 2012



Prostate Cancer Screening Draft Recommendations, USPSTF (draft in progress).



https://screeningforprostatecancer.org/get-the-facts/

במטופלים הקרובים לסוף חייהם או שבריריים במיוחד, יש לשקול צמצום טיפול תרופתי והשארת תכשירים לטיפול סימפטומטי בלבד

למרבית התרופות הניתנות בקביעות יש תופעות לוואי, חלקן משמעותיות. לקראת סוף החיים ובחולים שבריריים הסובלים מהתדרדרות מתמדת במצבם הבריאותי, מומלץ לשקול את התועלת שבנטילת התרופות לעומת הנזק העלול לפגוע באיכות חיי המטופל.



רוצים לדעת עוד?



הרחבה למטופלים




  • מומלץ לבצע הערכה תקופתית והתאמת הטיפול למצבו של המטופל. טיפול שאינו מותאם למצבו של המטופל עלול לפגוע באיכות חייו.

  • חלק משמעותי מהתרופות הניתנות באופן קבוע, נועדו להפחית סיבוכים של מצבים שכיחים כגון יתר לחץ דם, יתר שומנים בדם או סוכרת. לרוב הטיפולים גם סיכון לנזק כגון: נפילות, חולשת שרירים, דימום, תגובות בין תרופתיות וצורך במעקב צמוד. הסיכון לנזק עולה ככל שיש יותר תרופות.

  • במצבים בהם תוחלת החיים הצפויה נמוכה או כאשר יש הידרדרות מתמדת במצב הגופני - הסיכון לנזק עולה על הסיכוי לתועלת.



 



הרחבה לרופאים




  • מומלץ לבצע הערכה תקופתית והתאמת הטיפול למצבו של המטופל. טיפול שאינו מותאם למצבו של המטופל עלול לפגוע באיכות חייו.

  • חלק משמעותי מהתרופות הניתנות באופן קבוע, נועדו להפחית סיבוכים של מצבים שכיחים כגון יתר לחץ דם, יתר שומנים בדם או סוכרת. לרוב הטיפולים גם סיכון לנזק כגון: נפילות, חולשת שרירים, דימום, תגובות בין תרופתיות וצורך במעקב צמוד. הסיכון לנזק עולה ככל שיש יותר תרופות.

  • במצבים בהם תוחלת החיים הצפויה נמוכה או כאשר יש הידרדרות מתמדת במצב הגופני - הסיכון לנזק עולה על הסיכוי לתועלת.





מקורות



שימוש מושכל בתרופות בגיל המבוגר – משרד הבריאות, 2017. אתר משרד הבריאות



 



Pretorius, R. W. et al. “Reducing the Risk of Adverse Drug Events in Older Adults”, American Family Physician, 2013.



Zullo, A.R. et al. “Screening for Medication Appropriateness in Older Adults. Clinics in Geriatric Medicine”, Clinics in Geriatric MEdicine, 2017.


מומלץ שלא לבצע בדיקות דימות של עמוד השדרה לכאבי גב תחתון במהלך ששת השבועות הראשון להופעתם, בהעדר חשד לבעיה חמורה

מרבית כאבי הגב התחתון נגרמים מסיבות שאינן מסוכנות, וצפויים להשתפר תוך מספר שבועות. כדי לטפל בכאב ולשפר את טווח התנועה ואת התפקוד, אין צורך בבדיקת דימות, וניתן כבר בשלבים הראשונים לטפל במשככי כאבים, בפיזיותרפיה ובפעילות גופנית מתונה.



רוצים לדעת עוד?



הרחבה למטופלים




  • רוב כאבי הגב התחתון נגרמים מסיבות שאינן מסוכנות, אינם דורשים התערבות רפואית ומשתפרים תוך מספר שבועות (בין אם מדובר ברוב המקרים בכאב ממקור שרירי או בפריצת דיסק במיעוטם).

  • כדי לטפל בכאב ולשפר את טווח התנועה ואת התפקוד אין צורך בבדיקת דימות (צילום, בדיקת CT, אולטרסאונד או MRI). טיפול בכאב על ידי תרופות ו/או פיזיותרפיה יכול להינתן גם ללא זיהוי הסיבה המדויקת לכאב.

  • תישאול ובדיקה גופנית על ידי רופא/ה יכולים לזהות את רוב המקרים בהם יש צורך בבדיקות נוספות.

  • באילו מקרים של כאבי גב, בדיקת דימות עשויה לסייע ? למשל לאחר חבלה משמעותית או במקרים של מחלה ממארת בעבר או בהווה, ירידה לא מוסברת במשקל, חום, הפרעה בשליטה על שתן או צואה, הפרעה בכוח או בתחושה ברגליים.

  • בדיקות דימות עלולות לגרום לנזקים:

    • חשיפה לקרינה (צילום, CT, מיפוי עצמות).

    • גילוי ממצאים שיובילו לבירור וטיפול פולשי או ניתוחי, שלא צפויים להועיל או לקצר את משך ההחלמה. פריצת דיסק הינה ממצא נפוץ גם בקרב מטופלים אשר אינם סובלים מכאב גב (30% בגיל 20 ועולה עם הגיל).

    • תיוג בבעיה רפואית (יש לי "פריצת דיסק", "שינויים ניווניים") שעלול לגרום לשינוי בתפיסת הבריאות והגבלה עצמית מיותרת מפעילות גופנית ועבודה.





אז מה מומלץ לעשות?




  • מנוחה ממושכת אינה מומלצת - שכיבה במיטה עלולה להחמיר את הכאב, מחלישה את השרירים, מפחיתה את נפחם ואת גמישותם ומקשה על ההתאוששות ועל היכולת לבצע פעילות גופנית ולהשתקם לאחר חלוף הכאב.

  • חזרה מהירה ככל האפשר לפעילות רגילה ולפעילות גופנית מתונה כגון הליכה, מקצרות את משך הכאבים ותורמות להחלמה.

  • ניתן להשתמש במשככי כאבים כדי להקל על הכאב.



מתי כדאי לפנות לבדיקה רפואית?




  • כאשר הכאב קשה ונמשך מעל 24-48 שעות.

  • כאשר כאב הגב מלווה בחום גבוה.

  • כאשר כאב הגב מלווה בהפרעה בתחושה, חולשה וכאב של הרגל או כף הרגל.

  • כאשר כאב הגב מלווה בהפרעה בשליטה על מתן שתן או צואה.



 



הרחבה לרופאים




  • רוב כאבי הגב התחתון נגרמים מסיבות שאינן מסוכנות, אינם דורשים התערבות רפואית ומשתפרים תוך מספר שבועות (בין אם מדובר בסיבה שרירית ברוב המקרים או בפריצת דיסק במיעוט המקרים).

  • "דגלים אדומים" המחשידים לבעיה חמורה הדורשת דימות בשלבים המוקדמים של הכאבים כוללים: חבלה משמעותית, מחלה ממארת בעבר או בהווה, ירידה לא מוסברת במשקל, חום סימני זיהום, חסרים נוירולוגיים.

  • אנמנזה ובדיקה גופנית מכוונת, הסבר למטופל על היעדר ממצאים מדאיגים ומתן טיפול סימפטומטי יוצרים אמון ברופא, מפחיתים חרדה ועשויים למנוע את הצורך בבירור נוסף.

  • בדיקות דימות עלולות לגרום לנזקים:

    • חשיפה לקרינה (צילום, CT, מיפוי עצמות)

    • גילוי ממצאים (כולל במערכות אחרות) שיובילו לבירור וטיפול פולשי או ניתוחי, שלא צפויים להועיל או לקצר את משך ההחלמה. פריצת דיסק הינה ממצא נפוץ גם בקרב מטופלים אשר אינם סובלים מכאב גב (30% בגיל 20 ועולה עם הגיל).

    • תיוג בבעיה רפואית ("פריצת דיסק", "שינויים ניווניים") שעלול לגרום לשינוי בתפיסת הבריאות, הגבלה עצמית מיותרת מפעילות גופנית ועבודה.









מקורות



Brinjikji, W. et al. “Systematic Literature Review of Imaging Features of Spinal Degeneration in Asymptomatic Populations.”, AJNR 2015.



Cazzasa, B. "Diagnosis and Treatment of Acute Low Back Pain", AFP 2012.



Chou, R. et al. “Imaging strategies for low-back pain: systematic review and meta-analysis”, The Lancet, 2009.



Kendrick, D. et al. "Radiography of the lumbar spine in primary care patients with low back pain: randomised controlled trial", BMJ 2001.


בדיקות תקופתיות שגרתיות (שאינן מותאמות אישית למטופל בהתאם להמלצות המקובלות), אינן מומלצות בהיעדר התוויה לביצוען במטופל הספציפי

מומלץ לבצע בדיקות סקר לאיתור מוקדם של מחלות ("בדיקות שגרה") בהתאם לגיל, למין ולגורמי הסיכון.  ביצוע "בדיקות תקופתיות" אחרות אינו משפר את הבריאות.



ניתן לברר בעיה רפואית או תלונה ספציפית באמצעות תשאול, בדיקה גופנית ובמקרה הצורך בבדיקות נוספות המותאמות לממצאים ולתלונות.



רוצים לדעת עוד?



הרחבה למטופלים




  • מומלץ לבצע בדיקות סקר לאיתור מוקדם של מחלות ("בדיקות שגרה") בהתאם לגילך, למינך ולגורמי הסיכון שלך.  

  • ביצוע בדיקות באופן תקופתי אינו צפוי לשפר את בריאותך. לעומת זאת, ניתן לשפר את הבריאות על ידי הקפדה על אורח חיים בריא : תזונה נכונה, פעילות גופנית קבועה והימנעות מעישון.

  • בדיקות המבוצעות על מנת לאבחן בעיה רפואית ממנה הינך סובל/ת כרגע, אינן בדיקות סקר. אם הינך סובל/ת מבעיה רפואית יש לפנות תחילה לייעוץ רופא/ה, אשר בהתאם לתישאול ולבדיקה גופנית, ישקלו האם יש צורך בבדיקות נוספות.

  • מלבד בדיקות סקר ובדיקות לצורך בירור בעיה רפואית, ישנן סיבות נוספות לפניה בבקשה לבדיקות – למשל, חשש ממחלות, חרדה או רצון לבצע שינוי בריאותי. מומלץ לשתף את הרופא/ה במחשבות אלו.

  • ישנם נזקים אפשריים מבדיקות. ממצאים מקריים עלולים להביא לשרשרת של בדיקות נוספות המלוות במתח נפשי, טיפולים מיותרים, תופעות לוואי וסיבוכים. כאשר בדיקה מבוצעת בהתאם למצבו של המטופל, התועלת עולה על הנזק. אך כאשר היא מבוצעת שלא לצורך, הסיכון לנזק עולה על האפשרות לתועלת.



 



הרחבה לרופאים




  • אין ראיות מדעיות לתועלת בבדיקות שגרתיות במטופלים אסימפטומטים.

  • יש סיכון לנזק בשל תוצאות חיוביות כוזבות העלולות להוביל לבירור מיותר.

  • ההחלטה לבצע בדיקות למטופלים אסימפטומטים ובחירתן צריכה להתבסס על גיל, מין וגורמי סיכון של המטופל הספציפי, בהתאם להמלצות כוח המשימה לקידום בריאות ורפואה מונעת.

  • ישנן סיבות רבות בגינן מטופלים מבקשים בדיקות ובהן בין השאר, מצוקה רגשית, רצון לבצע שינוי בריאותי או כדי לאבחן או לטפל בבעיה עליה לא סיפרו לרופא. ברוב המקרים יחס מכבד ומעורר אמון, אנמנזה ובדיקה גופנית יכולים לענות על צרכי המטופל.



מקורות



המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת, ההסתדרות הרפואית בישראל ואיגוד רופאי המשפחה בישראל, 2013.



אתר האינטרנט "שווה בדיקה"

 



Krogsbøll, L. T. et al. “General health checks in adults for reducing morbidity and mortality from disease: Cochrane systematic review and meta-analysis”, British Medical Journal, 2012.



The U.S. Preventive Services Task Force :Recommendations for Primary Care Practice.


ברוב המטופלים עם לימפומה הודג'קין, ביצוע בדיקת "פט סיטי" - FDG-PET-CT לצורך דירוג פישוט המחלה מייתרת את הצורך בביופסיה של מח העצם

לסריקת "פט סיטי"  FDG-PET-CT)) בלימפומה מסוג הודג'קין יש ערך חיזוי גבוה בזיהוי מעורבות מח עצם.



יתכן מקרה פרטי בו הרופא המטפל יחליט שביופסיית מח העצם תעזור בהחלטה הטיפולית, לדוגמא במקרה של ספירות דם נמוכות באבחנה. אך מחקרים גדולים הראו שתוצאת ביופסיית מח העצם אינה משנה את ההחלטה הטיפולית ברוב המכריע של המקרים.



ביופסיית מח העצם כרוכה באי נוחות ובסיכון מסוים, ועל כן נראה שאין בה צורך בעידן ביצוע סריקת "פט-סיטי" בשלב האבחנה.



 



מקורות



Puccini B et al. Role of Bone Marrow Biopsy in Staging of Patients With Classical Hodgkin's Lymphoma Undergoing Positron Emission Tomography/Computed Tomography.Ann Hematol 2017;96 (7):1147-1153.



El-Galaly TC, d’Amore F, Mylam KJ, et al. Routine bone marrow biopsy has little or no therapeutic consequence for positron emission tomography/computed tomography-staged treatment-naive patients with Hodgkin lymphoma. J Clin Oncol. 2012;30:4508-14.



Hamilton R, Andrews I, McKay P, Leach M. Loss of utility of bone marrow biopsy as a staging evaluation for Hodgkin lymphoma in the positron emission tomography-computed tomography era: a West of Scotland study. Leuk Lymphoma. 2014;55(5):1049-52.



Richardson SE, Sudak J, Warbey V, et al. Routine bone marrow biopsy is not necessary in the staging of patients with classical Hodgkin lymphoma in the 18F-fluoro-2-deoxyglucose positron emission tomography era. Leuk Lymphoma. 2012;53:381-5.


יש להגביל את השימוש בבדיקת "פט סיטי" – FDG-PET-CT במטופלים עם לימפומה הודג'קין או לימפומה אגרסיבית שאינה הודג'קין, שהשיגו הפוגה לאחר טיפול מכוון-הבראה, אלא אם כן יש הוכחה שהדמיה זו תשנה את תוצאת הטיפול

סריקת פט סיטי בחולי לימפומה היא כלי רגיש, אשר משפר את קביעת פישוט המחלה באבחנה ואת הערכת התגובה לטיפול. מאידך, מחקרים רבים מעידים כי ביצוע הדמיה חוזרת לאחר השגת הפוגה במטופלים עם לימפומה הודג'קין או לימפומה אגרסיבית שאינה הודג'קין ושקיבלו טיפול מכוון הבראה, אינה משפרת את ההישרדות.



הדמיה שגרתית לאחר השגת הפוגה כרוכה בחשיפה לקרינה ובעלות גבוהה משמעותית לעומת לתועלת המוגבלת. ישנה סבירות גבוהה, שתוצאת הבדיקה לאחר השגת הפוגה תהיה חיובית כוזבת (false positive), ותוביל לבירור נוסף, מיותר ואף פולשני.  לא הוכח שגילוי הישנות המחלה על ידי הדמיה שגרתית, משפר את הישרדות החולה לעומת גילוי הישנות על פי תסמינים קליניים. ישנם מצבים מיוחדים בהם הרופא ירצה להפנות להדמיה לאחר השגת הפוגה, אך יש לעשות זאת בהתוויה פרטנית ולא בצורה שגרתית.



 



מקורות



Phillips T, Mercer J. Surveillance Scans in Lymphoma: Friend or Foe? Curr Treat Options Oncol. 2017;18(2):10. doi: 10.1007/s11864-017-0451-7. Review. PubMed PMID: 28214975.



Huntington SF, Svoboda J, Doshi JA. Cost-effectiveness analysis of routine surveillance imaging of patients with diffuse large B-cell lymphoma in first remission. J Clin Oncol. 2015;33(13):1467-74. doi:10.1200/JCO.2014.58.5729. PubMed PMID: 25823735.



Cheson BD et al. Recommendations for initial evaluation, staging, and response assessment of Hodgkin and non-Hodgkin lymphoma: the Lugano classification. J Clin Oncol. 2014;32(27):3059-68. PubMed PMID: 25113753; PubMed Central PMCID:PMC4979083.



Dann EJ et al. Hodgkin lymphoma patients in first remission: routine positron emission tomography/computerized tomography imaging is not superior to clinical follow-up for patients with no residual mass. Br J Haematol. 2014;164(5):694-700. doi: 10.1111/bjh.12687PubMed PMID:24313286.


במטופלים עם פקקת ורידית חדה או תסחיף ריאתי אנחנו ממליצים להימנע מהכנסת סנן לווריד הנבוב התחתון אלא אם כן קיימת התווית נגד לטיפול נוגד קרישה או פקקת למרות טיפול נוגד קרישה במינון מלא

השימוש בסנן לווריד הנבוב התחתון צריך להיות מוגבל למניעת תסחיף ריאתי במטופלים בהם קיימת התווית נגד לטיפול נוגד קרישה, כגון דימום פעיל או סיכון גבוה לדמם תחת טיפול נוגד קרישה, או לאלו שחוו פקקת ורידית חדה או תסחיף ריאתי למרות טיפול נוגד קרישה מלא. אין מידע התומך בהכנסה מניעתית של סנן לווריד הנבוב התחתון באופן מניעתי.



ההחלטה על הכנסת סנן לווריד הנבוב התחתון צריכה להתקבל לאחר יעוץ עם המטולוג ורופא מומחה ברדיולוגיה פולשנית. מומלץ כי מטופלים שעברו הכנסת סנן לווריד הנבוב התחתון, יהיו במעקב של מרפאת קרישה על מנת להעריך את ההיתכנות להוצאת הסנן וכן מעקב לאחר סיבוכים הקשורים לסנן. הכנסת סנן הניתן להוצאה עדיפה על סנן קבוע. מומלץ שהוצאת הסנן תתבצע כאשר הסיכון לתסחיף ריאתי חלף, ו/או כאשר טיפול נוגד קרישה מלא יכול להינתן בבטחה. במטופלים עם סנן קבוע, הסנן כשלעצמו אינו מהווה התוויה למתן טיפול נוגד קרישה כרוני.



מקורות



Kearon C et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2012;141:419-96.



Kinney TB et al. ACR Appropriateness Criteria radiologic management of inferior vena cava filters. Am Coll Radiol 2012:1-4. https://guidelines.gov/summaries/summary/43868.



Michaelov T et al. Removal of retrievable vena cava filters in routine practice: a multicenter study. Eur J Intern Med. 2011;22(6):e87-9. doi: 10.1016/j.ejim.2011.08.023. PubMed PMID: 22075319.



Rottenstreich A et al. Kalish Y. Implementation of an institutional protocol to improve inferior venacava utilization and outcomes. J Thromb Thrombolysis. 2017;44(2):190-196.



doi: 10.1007/s11239-017-1513-1. PubMed PMID: 28589302.

 


יש לעודד שימוש במספר מינימלי של מנות כדוריות דם אדומות דחוסות (כד"א) כדי להקל על סימפטומים של אנמיה או להחזיר את המטופל לרמת המוגלובין בטוחה (7-8 ג/ד"ל במטופלים מאושפזים במצב יציב)

דם הנו משאב יקר ומוגבל, ועירוי דם נושא סיכונים. הגישה כיום לעירויי דם היא באמצעות שיטת ניהול הדם למטופל. השיטה מתחשבת בבטיחות המטופל, תוצאות העירוי כולל שיפורים הניתנים למדידה, תוך צמצום הסיכונים. עירוי של מרכיבי דם הוא אחד ההליכים הנפוצים ביותר במהלך אשפוז. מחקרים קליניים הוכיחו שאסטרטגיה אשר "מגבילה" מתן דם לפי סף המוגלובין נמוך יותר, מראה תוצאות טובות לפחות כמו (אם לא טובות יותר), מאסטרטגיה "ליברלית" בה עירוי דם ניתן ברמה גבוהה יותר.



ההנחיות של ארגון ה- AABBהתייחסו לנושא זה בשנת 2016, והמליצו על עירוי למטופלים המאושפזים במצב יציב המודינמית עם סף המוגלובין של 7 ג'/ד"ל. עבור מטופלים עם מחלות לב וכלי דם, ניתוחי לב וניתוחים אורתופדיים, מומלץ סף עירוי של 8  ג'/ד"ל. מוחרגים מהמלצות אלו מטופלים עם תסמונת כלילית חריפה, רמה נמוכה של טסיות (משנית לטיפול לממאירות), בסיכון לדמם, ומטופלים עם אנמיה כרונית תלויה בעירויי דם. במטופלים המקבלים עירויי כד"א המטרה היא לתת את הכמות המינימלית של דם הדרושה כדי להקל על הסימפטומים.



מקורות



Carson JL et al. Clinical Practice Guidelines From the AABB, Red Blood Cell Transfusion Thresholds and Storage. JAMA. 2016 316(19):2025-2035.



Callum JL et al. The AABB recommendations for the Choosing Wisely campaign of the American Board of Internal Medicine.  Transfusion 2014;54:2344-2352.



Goodnough LT et al. Restrictive blood transfusion practices are associated with improved patient outcomes.  Transfusion 2014 54;2753-9.



Salpeter SR, Buckley JS, Chatterjee S. Impact of More Restrictive Blood Transfusion Strategies on Clinical Outcomes: A Meta-analysis and Systematic Review. Am J Med 2014;127, 124-131.



Hebert PC et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. N Engl J Med 1999;340:409-17.


מומלץ להימנע מביצוע בדיקות סקר לסרטן בקרב מטופלי דיאליזה, שתוחלת החיים שלהם לא תאפשר ליתרונות הגילוי המוקדם לבוא לידי ביטוי.

נתונים סטטיסטיים מראים כי קיימת נטייה לביצוע בדיקות סקר ללא צורך במטופלים ללא התוויה לכך.



מקורות



Colon Cancer Screening among Patients Receiving Dialysis in the United States: Are We Choosing Wisely? J Am Soc Nephrol 28:2521, 2017.



LeBrun CL et al: Life expectancy benefits of cancer screening in the end-stage renal disease population. Am J Kidney Dis35 :237– 243,2000.



Kajbaf S, Nichol G, Zimmerman D: Cancer screening and life expectancy of Canadian patients with kidney failure. Nephrol Dial Transplant 17 :1786-1789,2002.



Chertow GM, Paltiel AD, Owen WF, Lazarus JM: Cost-effectiveness of cancer screening in end-stage renal disease. Arch Intern Med 156 :1345-1350,1996.



Holley JL: Preventive medical screening is not appropriate for many chronic dialysis patients. Semin Dial 13 :369-371,2000.


מומלץ להימנע משימוש בקומדין כטיפול בפרפור עליות במטופלי דיאליזה

הטיפול בקומדין במטופלי דיאליזה עלול לגרום לסיבוך נדיר, אך קשה, של התפתחות כיבים. אי לכך, יש לשקול מתן טיפולים תחליפיים.



מקורות



Liu G et al. Effectiveness and Safety of Warfarin in Dialysis Patients With Atrial Fibrillation. A Meta-Analysis of Observational Studies. Medicine (Baltimore). 2015 Dec;94(50):e2233



Chieh Tsai et al. Warfarin Use in Hemodialysis Patients With Atrial Fibrillation: A Systematic Review of Stroke and Bleeding Outcomes. Can J Kidney Health Dis. 2017; 4: 2054358117735532.



Mitesh Shah et al. Warfarin Use and the Risk for Stroke and Bleeding in Patients with Atrial Fibrillation Undergoing Dialysis. Circulation. 2014;CIRCULATIONAHA.


מומלץ שלא להתחיל טיפול בדיאליזה כרונית מבלי לשוחח עם המטופל ובני משפחתו על כל אפשרויות הטיפול, כולל טיפול שמרני בלבד

המטופל הינו ישות אוטונומית. עליו לקבל החלטה על אופי הטיפול שיעבור, לאחר קבלת הסבר מפורט על כל סוגי הטיפולים הכלייתיים התחליפיים האפשריים, יתרונותיהם וחסרונותיהם, כולל טיפול שמרני.





מקורות



Chandna SM, et al. Survival of elderly patients with stage 5 CKD: comparison of conservative management and renal replacement therapy. Nephrol Dial Transplant. 2011 May;26(5):1608-14.



Jassal SV, et al. Changes in survival among elderly patients initiating dialysis from 1990 to 1999. CMAJ. 2007 Oct 23;177(9):1033-8.



Kurella M, et al. Octogenarians and nonagenarians starting dialysis in the United States. Ann Intern Med. 2007 Feb 6;146(3):177-83.



Kurella M, et al. Functional status of elderly adults before and after initiation of dialysis. N Engl J Med. 2009 Oct 15;361(16):1539-47.



Murtagh FE, et al. Dialysis or not? A comparative survival study of patients over 75 years with chronic kidney disease stage 5. Nephrol Dial Transplant. 2007 Jul;22(7):1955-62.


מומלץ שלא להתחיל טיפול בדיאליזה כרונית במטופל עם אי ספיקת כליות כרונית א-תסמיני על בסיס של בדיקות דם בלבד

אין להתייחס לבדיקות דם בלבד בעת החלטה על דיאליזה, יש לשקלל גם נוכחות תסמינים, ובדיקה גופנית.



מקורות



Cooper BA, et al. A randomized, controlled trial of early versus late initiation of dialysis. N Engl J Med. 2010 Aug 12;363(7):609-19.



Nesrallah GE, et al. Canadian Society of Nephrology 2014 clinical practice guideline for timing the initiation of chronic dialysis. CMAJ. 2014 Feb 4;186(2):112-7.



Susantitaphong P, et al. GFR at initiation of dialysis and mortality in CKD: a meta-analysis. Am J Kidney Dis. 2012 Jun;59(6):829-40.


מומלץ להימנע מתחילת שימוש באריטרופואיטין (ESA) במטופלים עם מחלת כליה כרונית והמוגלובין מעל 10 גר% - אם אין להם תסמינים

אין הוכחה חד-משמעית לכך שהעלאת המוגלובין מעל 10 גר% במטופל ללא מחלת לב אכן חיונית.



מקורות



Drüeke T, et al. Normalization of hemoglobin level in patients with chronic kidney disease and anemia. N Engl J Med. 2006 Nov 16;355(20):2071-84.



Moist LM, et al. Canadian Society of Nephrology commentary on the 2012 KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in CKD. Am J Kidney Dis. 2013 Nov;62(5):860-73.



Pfeffer MA, et al. A trial of darbepoetin alfa in type 2 diabetes and chronic kidney disease. N Engl J Med. 2009 Nov 19;361(21):2019-32.



Singh AK, et al. Correction of anemia with epoetin alfa in chronic kidney disease. N Engl J Med. 2006 Nov 16;355(20):2085-98. PMID: 17108343.


מומלץ להימנע משימוש בתרופות אנלגטיות לא-סטרואידליות (NSAID) במטופלים עם יתר לחץ דם ו/או אי ספיקת כליות

תרופות ממשפחה זו עלולות לגרום לאגירת נוזלים, הפרעה למשק המלחים והחמרה של יתר לחץ דם, אי ספיקת לב ואי ספיקת כליות.





מקורות



Gooch K, et al. NSAID use and progression of chronic kidney disease. Am J Med. 2007 Mar;120(3):280.e1-7.



National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis. 2002 Feb;39(2 Suppl 1):S1-266.



Scottish Intercollegiate Guidelines Network (sponsored by NHS Quality Improvement Scotland). Management of chronic heart failure: A national clinical guideline. [Internet]. Edinburgh (UK): Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN); 2007 Feb.



US Department of Health and Human Services. National Heart, Lung, and Blood Institute. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure [Internet]. 2004 Aug.


אין לטפל בשילוב של חוסמי ACE ו-ARB

שילוב של תרופות אלה עלול לגרום להחמרה של תיפקוד כלייתי.



מקורות



Fried LF, et al. Combined angiotensin inhibition for the treatment of diabetic nephropathy. N Engl J Med. 2013 Nov 14;369(20):1892-903. PMID: 24206457.



Heran BS, et al. Angiotensin receptor blockers for heart failure. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Apr 18;(4):CD003040.



Mann JF, et al. Renal outcomes with telmisartan, ramipril, or both, in people at high vascular risk (the ONTARGET study): a multicentre, randomised, double-blind, controlled trial. Lancet. 2008 Aug 16;372(9638):547-53.



Phillips CO, et al. Adverse effects of combination angiotensin II receptor blockers plus angiotensin-converting enzyme inhibitors for left ventricular dysfunction: a quantitative



Yusuf S, et al. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med. 2008 Apr 10;358(15):1547-59.


אין לבצע בדיקת טרופונין (hsTn) בחדר מיון אלא אם קיים חשד קליני סביר לבעיה לבבית ו/או כי תוצאות הבדיקה ישפיעו על הטיפול בחולה

ערך חיובי של טרופונין רגיש הינו בעל משמעות אבחונית, טיפולית ופרוגנוסטית במטופלים עם בעיה לבבית, כגון אוטם שריר הלב או תסחיף ריאתי. יחד עם זאת, ערך טרופונין רגיש עשוי להיות חיובי גם במצבים רבים שאינם לבביים, ובמקרים אלה תוצאת הבדיקה אינה משפיעה על הטיפול בחולה.



מקורות



2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without Persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2016 Jan 14;37(3):267-315.


אין לטפל באספירין באופן שגרתי כמניעה ראשונית למחלת לב כלילית אלא אם קיימת עדות למחלה טרשתית בלב או באיבר אחר

מתן אספירין בהעדר מחלה טרשתית אינו מפחית את ההיארעות של אירוע לבבי עתידי, ואף מגדיל את הסיכון לדמם.



מקורות







2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Constituted  by representatives of 10 societies and by invited experts, developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur J Prev Cardiol. 2016 Jul;23(11): NP1-NP96.


אין לטפל בחמצן באופן שגרתי בכל חולה עם אוטם של שריר הלב

מתן חמצן למטופל עם אוטם של שריר הלב מומלץ באם רוויון החמצן בדם הינו נמוך. ישנן עדויות כי טיפול בחמצן שלא על פי הצורך, אינו יעיל ואף עשוי לגרום לנזק לשריר הלב. 



מקורות



2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2017 Aug 26.


לא מומלץ לבצע אנגיופלסטיה במטופלים יציבים עם היצרות כלילית בינונית (40-70%) אלא אם נמצאה איסכמיה של שריר הלב בבדיקה לא פולשנית ו/או בוצע תוך כדי הצינתור FFR) Fractional flow reserve) אבחנתי <0.8

התערבות טיפולית בעורק כלילי עם היצרות בינונית עשויה לשפר איסכמיה לבבית, אשר מהווה גורם פרוגנוסטי בחולים עם מחלה כלילית יציבה. אין כל עדות כי בהעדר איסכמיה במקרה זה, התערבות כלילית עדיפה על טיפול תרופתי מיטבי.





מקורות



2014 European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2014; 35:2541–2619.


אין לבצע הדמיית הלב במנוחה (אקו לב, טומוגרפיה ממוחשבת של הלב) או בדחק (STRESS) כהערכה טרום ניתוחית למועמדים לניתוח בר סיכון נמוך

בירור לא פולשני במנוחה או בדחק כחלק מהערכה טרום ניתוחית לניתוח בר סיכון נמוך (כגון ניתוח עיניים, שד, בלוטת התריס ועוד) אינו משפיע על דרך הטיפול או על תוצאים קליניים.

 



מקורות



2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management: The Joint Task Force on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur Heart J. 2014 Sep 14; 3: 2383-2431.


אין צורך במעקב בחולים עם דלקת כבד נגיפית מסוג C עם מחלת כבד קלה (דרגת פיברוזיס F0-F1) שבהם הושגה תגובה וירולוגית ממושכת (SVR) לאחר טיפול אנטי-ויראלי מוצלח

בחולי HCV  עם מחלה קלה שהשיגו תגובה וירולוגית ממושכת לאחר טיפול אנטי-ויראלי מוצלח, שיעור התקדמות מחלת הכבד לדרגת פיברוזיס מתקדמת יותר הינו אפסי ומבחינה מעשית החמרה לא מתרחשת.



 



מקורות



EASL recommendations on treatment of hepatitis C 2016. European Association for the Study of the Liver. J Hepatology 2016.



HCV Guidance: recommendations for testing, managing and treating hepatitis C.The American Association for the Study of the Liver and the Infectious Diseases Society of America. www. HCVguidelined .org. September 21, 2017.


אין לבצע מעקב אנדוסקופי של דליות ושט ללא סיכון לדמם מאיים בחולים עם שחמת כבד מפוצה (compensated) המטופלים בחוסמי-בטא לא סלקטיביים למניעה ראשונית של דמם מדליות

בחולי שחמת ודליות ושט שלא דממו וללא גורמי סיכון לדמם, (Child-Pugh Class A , דליות ללא red wales or spots) הטיפול המומלץ למניעת דימום ראשוני הינו חוסמי בטא לא סלקטיביים ואין צורך במעקב אנדוסקופי של הדליות מאחר שברוב המכריע של החולים הבדיקה לא תביא לשינוי הטיפול ובנוסף, שיעור הדמם נמוך.



מקורות



Garcia-Tsao G., Abraldes JG., Berzigotti A., Bosch H. Portal hypertensive bleeding in cirrhosis: Risk stratification, diagnosis, and management: 2016 practice guidance by the American Association for the study of liver diseases. Hepatology 2017.; 66(1):304.



Roberto de Franchis, on behalf of the Baveno VI Faculty.  Expanding consensus in portal hypertension Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension. J Hepatol 2015, 63:743-552.


אין צורך במעקב באמצעי דימות (US, CT, MRI ) של נגעים שפירים בכבד מסוג המנגיומה או ציסטה "פשוטה" שאובחנו בבדיקת על-קול (US) בחולה אסימפטומטי

נגעים שפירים אלה בכבד אינם הופכים לממאירים ובחולים ללא תסמינים. בדיקות דימות חוזרות לא מביאות לשינוי הגישה הטיפולית.



 



מקורות



EASL Clinical Practice Guidelines on the management of benign liver tumours. European Association for the Study of the Liver (EASL). J Hepatol 2016, 65(2): 386-398.



ACG Clinical Guideline: The Diagnosis and Management of Focal Liver Lesions Jorge A. Marrero, Joseph Ahn and K. Rajender Reddy , on behalf of the Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Am J Gastroenterol 2014; 109:1328–1347.


אין צורך לחזור על בדיקת (HCV RNA (PCR מעבר ל-48 שבועות לאחר סיום הטיפול האנטי ויראלי בחולי דלקת כבד נגיפית מסוג C שטופלו, ושהושגה אצלם תגובה וירולוגית ממושכת (sustained virological response), אלא אם חל שינוי במצב הקליני

בחולים שבהם הושגה תגובה וירולוגית ממושכת (SVR) שיעור ההחלמה מהזיהום הנגיפי הינו 99.6%. הישנות הזיהום הנגיפי לאחר סיום טיפול אנטי-ויראלי מתרחשת ברוב המקרים ב-12 שבועות לאחר סיום הטיפול. אם בדיקת HCV RNA שלילית בשבוע 48 לאחר סיום הטיפול, הסיכוי להישנות הזיהום הנגיפי אפסי (בדיקת PCR  חיובית לאחר שבוע 48 מסיום הטיפול מצביעה על הדבקה חוזרת).



 



מקורות



EASL recommendations on treatment of hepatitis C 2016. European Association for the Study of the Liver. J Hepatology 2016.



HCV Guidance: recommendations for testing, managing and treating hepatitis C.The American Association for the Study of the Liver and the Infectious Diseases Society of America. www. HCVguidelined .org. September 21, 2017.


אין צורך בבדיקות (HCV RNA (PCR חוזרות בחולי דלקת כבד נגיפית מסוג C שאינם מטופלים בתרופות אנטי-ויראליות

בדיקת PCR כמותית ל- HCV RNA נחוצה  לצורך האבחנה וכחלק מהניטור וההערכה של תגובה וירולוגית בזמן טיפול אנטי-ויראלי. מלבד התוויות אלה, בדיקת HCV RNA מיותרת, ואינה מביאה לשינוי הגישה הקלינית או הטיפול.



 



מקורות



EASL recommendations on treatment of hepatitis C 2016. European Association for the Study of the Liver. J Hepatology 2016.



HCV Guidance: recommendations for testing, managing and treating hepatitis C.The American Association for the Study of the Liver and the Infectious Diseases Society of America. www. HCVguidelined .org. September 21, 2017.


יש להימנע מהחדרת צנתר לשופכה כאשר המטרה היא למדוד את שארית השתן בשלפוחית. יש לעשות שימוש באמצעים לא פולשניים למטרה זו.

החדרת צנתר לשופכה היא פעולה פולשנית המעלה את הסיכון לזיהום של דרכי השתן וכרוכה במקרים רבים בכאב ודימום. לכן, יש להעדיף שימוש בחלופות הקיימות לצורך מדידת נפח השתן בשלפוחית.



מקורות



 

 

Infection prevention and control. Quality statement 4: urinary catheters. NICE Guidance 2014.




CDC – Guideline for Prevention of Catheter Associated Urinary Tract Infections 2009; Last updated February 15, 2017.


חולים רבים, המאושפזים לצורך בירור או טיפול במחלות חדות, סובלים מאנמיה. במרבית המקרים, אין מקום לבירור האנמיה במהלך האשפוז.

כשליש מהמאושפזים מפתחים אנמיה. במהלך מחלה חריפה, ערכי המעבדה הקשורים בבירור האנמיה משובשים ואינם  קשורים רק לאנמיה. לכן, רצוי לדחות את בירור האנמיה למועד שלאחר המחלה החדה.



מקורות



 

 

Makam AN, Nquyen OK, Clark C, Halm EA. Incidence, Predictors, and Outcomes of Hospital-Acquired Anemia. J Hosp Med. 2017 May; 12(5):317-322.



אין צורך בהשארת צנתר ורידי פריפרי בחולים מאושפזים שמצבם הכללי טוב, ושאינם מטופלים בתרופות או בנוזלים תוך ורידיים.

אף שמרבית זיהומי זרם הדם קשורים בצנתר ורידי מרכזי, הרי שמספרם העצום של הצנתרים הפריפריים בהם נעשה שימוש, מעלה את הצורך במניעת זיהומים הקשורים בצנתרים אלה. כאשר הצנתר נותר במקומו, אין להחליף אותו כשגרה, אלא רק במקרים בהם מופיעות תופעות לוואי.



מקורות



 

 

Moureau N. Preventing peripheral intravenous line infections: recommendations for healthcare facilities. The journal of the association for vascular access 2009; 14(4):187-190.




Bolton D. Clinically indicated replacement of peripheral cannulas. Br J Nurs. 2015; 24(19):s4-12.



Patel  SA, Alebich MM, Feldman LS. Routine replacement of peripheral intravenous catheters. J Hosp Med. 2017 Jan; 12(1):42-45.


אין מקום לביצוע בדיקת דופלר של עורקי הצוואר במקרי התעלפות פתאומית (Syncope), שאינה מלווה בחסרים נוירולוגיים.

התעלפות פתאומית שאינה מלווה בחסרים נוירולוגיים, אינה קשורה במחלת כלי דם מוחיים, ואינה מהווה חלק מאירוע מוחי (CVA או TIA). לכן, אין מקום לבצע בדיקת דופלר של עורקי הצוואר במקרים אלה.



מקורות



 

 

​​​​​​​AHA/ACCF Scientific Statement on the Evaluation of Syncope. From the American Heart Association Councils on Clinical Cardiology, Cardiovascular Nursing, Cardiovascular Disease in the Young, and Stroke, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group; and the American College of Cardiology Foundation: In Collaboration With the Heart Rhythm Society: Endorsed by the American  Autonomic Society. Circulation 2006; 113:316-327.



בקרב חולים המטופלים בנוגדי קרישה פומיים ישירים (Direct Oral Anti Coagulants), אין למדוד PT או INR לבדיקת יעילות הטיפול.

תרופות אלה משפיעות על בדיקות תפקודי הקרישה באופן שאינו תלוי במינון. לכן, אין ערך לבדיקות PT ו- INR במטופלים המשתמשים ב-Eliquis (Apixaban), Pradaxa (Dabigatran), Xarelto (Rivaroxaban).





מקורות



 



 



Eliquis (Apixaban) full prescribing information as initially approved in the US, 2012.


 



 



Pradaxa (Dabigatran) full prescribing information as initially approved in the US, 2010.



Xarelto (Rivaroxaban) full prescribing information as initially approved in the US, 2011.



Practice guidelines for anticoagulation management. 3rd edition, 2012. From the Division of Hematology and Pharmacy with contributions from the division of Cardiology, the Thrombosis Research Group, Department of Dentistry and Department of Neurology, Jewish general hospital. 


בקרב חולים הלוקים בדמנציה מתקדמת ולוקים באי ספיקת כליות, מומלץ לטפל שמרנית ולהימנע מטיפול בדיאליזה.

דמנציה מתקדמת מלווה לרוב באי ספיקת כליות. במקרים אלה, דיאליזה אינה מאריכה חיים ואינה משפרת את איכותם. הימנעות מדיאליזה במקרים אלה, היא רפואה הממוקדת במטופל ולא במחלה.



מקורות



 

 

Koopmans RT, van der Sterren KJ, van der Steen JT, The natural endpoint of dementia: death from cachexia or dehydration following palliative care? Int J Geriatr Psychiatry 2007; 22(4):350-355.




McPhail A, Ibrahim JE, Featherstonehaugh D, Lividities V, The overuse, underuse, and misuse of dialysis in ESKD patients with dementia. Semin Dial 2015; 28(5):490-496.



Ishikawa H, Oqihara N, Tsukushi S, Sakamoto J, Withdrawal from Dialysis and Palliative Care for Severely Ill Dialysis Patients in terms of Patient-Centered Medicine. Case Rep Nephrol 2013; Dec 4.



Bowling CB, O`Hare AM, Managing older adults with CKD: individualized versus disease-based approaches. Am J Kidney Dis 2012; 59(2):293-302.


יש להימנע מניטור עצמי יומי תכוף של רמות גלוקוז בחולים מבוגרים עם סוכרת מסוג 2 יציבה, אשר אינם נוטלים תרופות הגורמות להיפוגליקמיה.

בחולים אלה, לאחר השגת איזון מטבולי רצוי, תוצאות רמות הסוכר די צפויות מראש, ואין הרבה תועלת באישור חוזר ונשנה. עם זאת, קיימים מצבים רבים בהם ניטור כזה עשוי להועיל, למשל בזמן מחלה חריפה, כשנוספות תרופות חדשות, כשקיימים שינויים משמעותיים במשקל, כשמתקבלות תוצאות חריגות של Hba1c, וגם במקרה של חולים, אשר עצם הבדיקה עוזרת לשמור אותם בתלם. ככלל, ניטור עצמי מועיל כל עוד הוא מוביל לתובנות אשר עשויות להיות מתורגמות לשינוי בטיפול.



 



מקורות



Davidson MB, Castellanos M, Kain D, Duran P. The effect of self monitoring of blood glucose concentrations on glycated hemoglobin levels in diabetic patients not taking insulin: a blinded, randomized trial. Am J Med. 2005;118:422–5.



Farmer A, Wade A, Goyder E, et al. Impact of self monitoring of blood glucose in the management of patients with non-insulin treated diabetes: open parallel group randomized trial. BMJ. 2007;335:132–40.



O’Kane MJ, Bunting B, Copeland M, Coates VE; ESMON study group. Efficacy of self monitoring of blood glucose in patients with newly diagnosed type 2 diabetes (ESMON study): randomized controlled trial. BMJ. 2008;336:1174–7.



 


אין להסתמך על תוצאה של המוגלובין מסוכרר (HbA1c) כמדד לגליקמיה בחולי דיאליזה או בחולים עם אי ספיקת כליות סופנית. בחולים אלה עדיף להסתמך על ממוצע ניטור חוזר יומי של רמות גלוקוז.

 



HbA1c כמדד להערכת האיזון הגליקמי אינו מקיים מתאם טוב עם רמות גלוקוז ממוצעות בחולי דיאליזה, ולכן הוא עלול להטעות. HbA1c מושפע מאורמיה, מהמוליזה במהלך הדיאליזה, מאריתרופויזיס בזמן טיפול באריתרופויטין ומתנודות pH לפני ואחרי דיאליזה. לצורך הערכת האיזון הגליקמי בחולים אלה, מדד טוב יותר הינו הגליקמיה הממוצעת,  אשר גם מאפשרת קביעת יעד ראוי לטיפול.


 


מקורות


 





Hoshino J, Mehrotra R, Rhee CM,et al. Using hemoglobin A1c to derive mean blood glucose in peritoneal dialysis patients. Am J Nephrol. 2013;37(5):413-20.



 



Peacock TP, Shihabi ZK, Bleyer AJ, et al. Comparison of glycated albumin and hemoglobin a(1c) levels in diabetic subjects on hemodialysis. Kidney Int. 2008;73:1062–1068.



Nagayama H, Inaba M, Okabe R, et al. Glycated albumin as an improved indicator of glycemic control in hemodialysis patients with type 2 diabetes based on fasting plasma glucose and oral glucose tolerance test. Biomed Pharmacother. 2009;63:236–240.



Uzu T, Hatta T, Deji N, et al. Target for glycemic control in type 2 diabetic patients on hemodialysis: Effects of anemia and erythropoietin injection on hemoglobin a(1c) Ther Apher Dial. 2009;13:89–94.


לא מומלץ לבצע בדיקת anti-TPO Ab במטופלים עם תפקודי תריס תקינים. אם בוצעה הבדיקה, ונמצאו anti-TPO Ab מעל הנורמה, אין צורך בהמשך מעקב אחרי מדד זה.

נוגדנים ל- TPO שכיחים בחולים עם מחלת השימוטו וגרייבס, והם תוצר של הדלקת בבלוטת התריס וחשיפת ה-TPO  למערכת החיסון. הנוגדן אינו הגורם למחלה, ואינו יעד לטיפול. ההחלטות הטיפוליות מתקבלות על סמך תפקודי בלוטת התריס, ורמת ה- anti TPO אינה מסייעת בהחלטות אלו.



מקורות

 



Garber JR, Cobin RH, Gharib H, et al. Clinical practice guidelines for hypothyroidism in adults: cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association. Thyroid. 2012 Dec;22(12):1200-35


אין לבצע בדיקת אולטרה-סאונד או מיפוי MIBI במצבי פעילות יתר ראשונית של בלוטת יותרת התריס (היפר-פראתירואידיזם ראשוני), אלא אם כן קיימת אינדיקציה לניתוח או כוונה להתקדם לניתוח.

יש להדגיש כי אבחנה של היפר-פראתירואידיזם ראשוני חייבת להתבסס על תוצאותיו של בירור מעבדתי  תוך שלילה קפדנית של היפר-פראתירואידיזם שניוני. מציאה של בלוטת יותרת התריס מוגדלת בבדיקת אולטרא-סאונד או בבדיקת מיפוי MIBI אינה נדרשת לאבחנה, ואינה מהווה כשלעצמה התוויה לניתוח. התערבות כירורגית, בהתאם לקווים מנחים שהתפרסמו בשנים האחרונות, צריכה להישקל בחולים עם היפר-פראתירואידיזם ראשוני  על בסיס ממצאים מעבדתיים וקליניים, כולל עדות לפגיעה באיברי מטרה. 



מקורות



Silverberg SJ, Clarke BL, Peacock M, et al. Current Issues in the Presentation of Asymptomatic Primary Hyperparathyroidism : Proceedings of the.Fourth Workshop J Clin Endocrinol Metab. 2014 Oct; 99(10):3580-3594



Udelsman R, Åkerström G, Biagini C, et al. The Surgical Management of Asymptomatic Primary Hyperparathyroidism : Proceedings of the Fourth Workshop. J Clin Endocrinol Metab. 2014 Oct; 99(10):3595-606


אין לבצע אולטרה-סאונד צוואר במצבי הפרעה בתפקוד בלוטת התריס (יתר או תת פעילות), כל עוד אין ממצא חריג במישוש הצוואר

בניגוד לדעה שרווחה בעבר, הסבירות לאיתור גושים סרטניים בבלוטת התריס במטופלים עם תת או יתר פעילות בבלוטת התריס דומה לכלל האוכלוסייה. מאחר ולא מומלץ לבצע אולטרסאונד צוואר כבדיקת סקר בכלל האוכלוסייה, אין אינדיקציה לבצע את הבדיקה דווקא בקבוצה זו.



מקורות



Castagna MG, Belardini V, Memmo S, et al. Nodules in autoimmune thyroiditis are associated with increased risk of thyroid cancer in surgical series but not in cytological series: evidence for selection bias. J Clin Endocrinol Metab. 2014 Sep;99(9):3193-8



Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016 Jan;26(1):1-133


אין מקום לרשום טיפול בטסטוסטרון בהעדר הוכחה ביוכימית לחסר הורמון זה

תסמינים רבים אשר נזקפים להיפוגונדיזם בגבר, נראים לעיתים קרובות בגבר מזדקן נורמאלי, או כשקיימות מחלות נלוות. טיפול בטסטוסטרון עלול לגרום לנזק, והוא כרוך בהוצאה ניכרת. לכן, חשוב לאשר את החשד הקליני של היפוגונדיזם בעזרת בדיקת מעבדה. בהתאם לקווים המנחים, יש לקחת דגימת דם לקביעת רמת טסטוסטרון כללי בבקר. תוצאה נמוכה מזמינה בדיקה לאישור הממצא. בדיקה זו צריכה להיערך ביום אחר, שוב תוך קביעת טסטוסטרון כללי. במצבים  מסוימים, קביעת ריכוז טסטוסטרון חופשי או טסטוסטרון זמין ביולוגית, עשויה לסייע באבחנה.



מקורות



Bhasin S, et al. Testosterone therapy in adult men with androgen deficiency syndromes: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2006 Jun;91(6):1995-2010. 



Wu FC, et al. Identification of late-onset hypogonadism in middle-aged and elderly men. N Engl J Med. 2010 Jul 8;363(2):123-35.