מנהיגים איכות Choosing Wisely
רופאים למען הקהילה. עוזרים לך בבחירת הטיפול
מטרת המיזם:
למנוע הליכים רפואיים מיותרים ומזיקים, ובכך לקדם את איכות הרפואה ואת בטיחות הטיפול בישראל.
בוחרים בתבונה הינה יוזמה של ההסתדרות הרפואית בישראל (הר"י) – יוזמה של רופאים למען בריאות המטופלים.
הר"י מצטרפת בכך למיזם Choosing Wisely העולמי, שהחל בארצות הברית בשנת 2012, ואומץ בהתלהבות בקנדה, באוסטרליה, בבריטניה ובמדינות רבות נוספות

חפש/י המלצה רפואית

המלצות רפואיות אחרונות

המלצות "בוחרים בתבונה" בישראל נכתבו על ידי האיגודים המדעיים של הר"י, אשר מייצגים את הרופאים בישראל בתחומי המומחיות הרפואיים השונים. ההמלצות גובשו על ידי כל איגוד בתחומו, בתהליך מובנה, מבוסס ראיות מדעיות ובשיתוף כל הרופאים חברי האיגודים.

פתח הכלסגור הכללכל ההמלצות
אין צורך להפנות מטופלים עם אובאיטיס ל-MRI מוח אלא במקרי חשד קליני ל-MS או לימפומה

איגוד רופאי העיניים בישראל

למרות שמרבית מקרי אובאיטיס אמצעית או אחורית הם אידיופתיים יש לבצע אנמנזה מדוקדקת המכוונת לגורמים אפשריים. כאשר יש ממצאים אנמנסטים מכוונים לאפשרות של מחלה דמיילינטיבית או ללימפומה של מערכת העצבים המרכזית יש להפנות את המטופלים ל-MRI של המוח כחלק מהבירור. במקרים בהם אין חשד לקליני לאחת המחלות האלו אין אינדיקציה לבצע צילום MRI של המוח .



לרשימת כל ההמלצות


אין צורך בבדיקות דם או אקג לפני ניתוח קטרקט בהרדמה מקומית

איגוד רופאי העיניים בישראל

ניתוחי קטרקט הם ניתוחים קצרים שנמשכים כ-15 דקות, המבוצעים בהרדמה מקומית על די טיפות עיניים בלבד.



אין צורך לבצע בדיקות דם,  בדיקת שתן או אקג לקראת ניתוח קטרקט.



ניתן לבצע בדיקות אלו אם הן נדרשות מסיבה אחרת, אך אין צורך לבצען במיוחד לקראת ניתוח קטרקט.



 



לרשימת כל ההמלצות



 



מקורות



 




  1. Schein OD, Katz J, Bass EB, Tielsch JM, Lubomski LH, Feldman MA, Petty BG, Steinberg EP. The value of routine preoperative medical testing before cataract surgery. N.Engl J Med [Internet]. 2000;342:168-75.

  2. Keay L, Lindsley K, Tielsch J, Katz J, Schein O. Routine preoperative medical testing for cataract surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2012, Issue 3.

  3. Bartley GB, Narr BJ. Preoperative medical examinations for patients undergoing ophthalmic surgery. Am J Ophthalmol 1991; 112(6):725-7.

  4. Keay L, Lindsley K, Tielsch J, Katz J, Schein O. Routine preoperative medical testing for cataract surgery. Cochrane Database of Syst Rev. 2009


אין צורך לתת טיפות אנטיביוטיקה לדלקת לחמית וירלית

איגוד רופאי העיניים בישראל

במרבית המקרים ניתן להבחין לפי הסימפטומים ו/או בבדיקה קלינית בין דלקת לחמית הנגרמת על ידי אדנו-וירוס לדלקת לחמית חיידקית. טיפות אנטיביוטיות יעילות במקרה של דלקת לחמית בקטריאלית אולם לא במקרה של דלקות ויראליות. יתרה מזאת,  שימוש יתר בטיפות אנטיביוטיות וביחוד רחבות טווח עלול לגרום ליצירת זנים עמידים של חיידקים.



לרשימת כל ההמלצות



 



מקורות




  1. American Academy of Ophthalmology Retina Panel. Preferred Practice Pattern® Guidelines. Conjunctivitis - Limited revision]. San Francisco, CA:American Academy of Ophthalmology; 2011.

  2. Sheikh A, Hurwitz B. Antibiotics versus placebo for acute bacterial conjunctivitis. Cochrane Database Syst Rev 2006 Issue 2.


אין צורך להפנות מטופלים אסימפטומטיים ללא מחלת עיניים לבדיקות הדמיה כגון שדה ראיה או אוסיטי

איגוד רופאי העיניים בישראל

כדאי להפנות מטופלים לבדיקות כגון שדה ראיה או OCT רק במידה ויש להם תלונות ספציפיות או ממצא בבדיקה הקלינית. יוצא מן הכלל הוא מקרים בהם יש צורך לבדיקת בייסליין לפני טיפול תרופתי שעלול להיות טוקסי לעין או בירור של מחלה תורשתית ברשתית או עצב הראיה.



לרשימת כל ההמלצות



 



מקורות




  1. American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Patterns Committee. Preferred Practice Pattern® Guidelines. Comprehensive Adult Medical Eye Evaluation. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology;2010

  2. Khalaf SS, Al-bdour MD, Al-Til MI. Clinical biomicroscopy versus fluorescein angiography: effectiveness and sensitivity in detecting diabetic retinopathy. E J Ophthalmol. 2007;17(1):84–88.

  3. Wilkinson CP. The clinical examination. Limitations and overutilization of angiographic services. Ophthalmology. 1986;93(3):401-4. Wykes WN, Livesay S. Review of fluorescein angiographs performed in one year. Brit J Ophthalmol [Internet].1991;75(7):398–400.


אין אינדיקציה לבצע טיפול לייזר מניעתי במצבים בהם מזוהים בבדיקת הרשתית לטיס או חורים אטרופיים, בהעדר סימפטומים

איגוד רופאי העיניים בישראל

אין אינדיקציה לבצע טיפול לייזר מניעתי במצבים בהם מזוהים בבדיקת הרשתית לטיס או חורים אטרופיים, בהעדר סימפטומים



 



לטיס וחורים אטרופיים הם מצבים שנמצאים לעתים קרובות בעיניים עם הפרדות רשתית. אינטואיטיבית ניתן לצפות שטיםטל מונע באיזורים אלו יקטין את הסיכון להפרדות רשתית. עם זאת, המידע הקיים אינו מדגים כל ערך לטיפולים אלא אף מדגים תופעות לוואי וסיכונים של הטיפול .סיבה אפשרית אחת להעדר תועלת מן הטיפול היא הווצרות קרעים מחוץ לאיזורי הפתולוגיה הנראית לעין.



לרשימת כל ההמלצות



 



מקורות




  1. Blindbaek S, Grauslund J. Prophylactic treatment of retinal breaks- a systematic review. Acta Ophthalmologica 2014;93(1):3-8.

  2. Wilkinson CP. Evidence-based analysis of prophylactic treatment of asymptomatic retinal breaks and lattice degeneration. Ophthalmology 2000;107(1):12-5; discussion 5-8.

  3. Chauhan DS, Downie JA, Eckstein M, Aylward GW. Failure of prophylactic retinopexy in fellow eyes without a posterior vitreous detachment. Archives of Ophthalmology 2006;124(7):968-71.

  4. Lewis H. Peripheral retinal degenerations and the risk of retinal detachment. American Journal of Ophthalmology 2003;136(1):155-60.

  5. Mastropasqua L, Carpineto P, Ciancaglini M, Falconio G, Gallenga PE. Treatment of retinal tears and lattice degenerations in fellow eyes in high risk patients suffering retinal detachment: a prospective study. British Journal of Ophthalmology 1999;83(9):1046-9.

  6. American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern: Posterior Vitreous Detachment, Retinal Breaks, and Lattice.


אין צורך לשלוח חולי אובאיטיס לסוללת בדיקות אלא מותאמות לסוג המחלה והאנמנזה

איגוד רופאי העיניים בישראל

בכל מטופל עם אובאיטיס יש לבצע אנמנזה מפורטת לגבי מחלות רקע, סימפטומים סיסטמיים ותרופות. במטופל עם אובאיטיס אירוע ראשון של אובאיטיס קדמית ואנמנזה שלילית, אין צורך בכל בירור נוסף. באירועים חוזרים של אובאיטיס קדמית או באובאיטיס אמצעית או אחורית, יש לבצע בירור מכוון למחלות רלוונטיות ולא פאנל סטנדרטי של בדיקות.





לרשימת כל ההמלצות



 



מקורות 



1. Rosenbaum JT, Wernick R, The utility of routine screening of patients with uveitis for systemic lupus erythematosus or tuberculosis. A Bayesian analysis. Arch Ophthalmol. 1990 Sep;108(9):1291-3.



 



2. Parthopratim Dutta Majumder, S Sudharshan, Jyotirmay Biswas, Laboratory support in



the diagnosis of uveitis. Indian J Ophthalmol. 2013 Jun; 61(6): 269276.


לא להשתמש שגרתית באנטיביוטיקה בגסטרואנטריטיס חריפה בביה"ח או בקהילה

האיגוד הישראלי לרפואת ילדים

גסטרואנטריטיס בילדים ברוב המכריע של המקרים הינה מחלה ויראלית אשר נדרשת לטיפול תומך בלבד. גם בחלק ניכר ממקרי גסטרואנטריטיס חיידקית לא נדרש טיפול אנטיביוטי.



לקריאת כל ההמלצות



 



מקורות



Guarino A et al. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe: update 2014. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014;59(1):132.



King CK et al. Managing acute gastroenteritis among children: oral rehydration, maintenance, and nutritional therapy. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep. 2003;52(RR-16):1.


לא מומלץ לבדוק רמות ויטמין D בילדים בריאים

האיגוד הישראלי לרפואת ילדים

אין אינפורמציה מספקת לגבי ערך הסף של רמות ויטמין D בהם תהיה משמעות קלינית. הגדרות חסר ויטמיןD קשורות ליחס בין ערכי 25(OH)D להימצאות סממני רככת קליניים ו/או רמותAlk-P. לפיכך אין למדוד רמות ויטמין D באופן רוטיני לילדים ללא כל סימנים קליניים.



לקריאת כל ההמלצות



מקורות



Munns CF et al. Global Consensus Recommendations on Prevention and Management of Nutritional Rickets. J Clin Endocrinol Metab. 2016 Feb;101(2):394-415. Epub 2016 Jan 8.


לא לקחת משטח לוע בילדים מתחת לגיל 3 שנים בביה"ח או בקהילה

האיגוד הישראלי לרפואת ילדים

דלקת לוע סטרפטוקוקית נדירה מתחת לגיל 3 שנים. משטח לוע חיובי בילדים מתחת לגיל 3 נובע ברוב המקרים מנשאות ולא ממחלה פעילה. מחלה ריאומטית משנית לזיהום סטרפטוקוקי הינה נדירה ביותר בילדים מתחת לגיל 3 שנים.



לקריאת כל ההמלצות



מקורות



American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases. Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 27. Elk. Grove Village; 2006.



I D S A  G U I D E L I N E S Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis: 2012 Update by the Infectious Diseases Society of America.


אי שימוש מיידי באנטיביוטיקה בדלקת האוזן התיכונה בילדים

האיגוד הישראלי לרפואת ילדים

רוב הילדים מעל גיל שנתיים עם דלקת אוזן תיכונה חריפה נזקקים לטיפול סימפטומטי בכאב והימנעות מטיפול אנטיביוטי מיידי. גם בפעוטות בני 6-24 חודשים עם דלקת אוזן תיכונה חד צדדית ניתן לשקול המתנה ולא התחלה מיידית של טיפול אנטיביוטי בדלקת אוזן תיכונה חריפה.

אנטיביוטיקה בדלקת אוזניים חריפה אינה מורידה שכיחות של סיבוכים מאוחרים. אנטיביוטיקה כרוכה בתופעות לוואי כגון הקאות, פריחות ושלשולים. סיבוכים קשים של דלקת אוזניים כגון מסטואידיטיס ומנינגיטיס הינם נדירים, ונמצאו בשכיחות זהה בקבוצה אשר קיבלה אנטיביוטיקה למול הקבוצה בה היה טיפול מושהה.



לקריאת כל ההמלצות



מקורות



AAP guidelines 2013



Hoberman A et al. Acute otitis media in children younger than 2 years. JAMA Pediatr 2013 Dec;167(12):1171-2.



 Venekamp RP et al. Antibiotics for acute otitis media in children. Cochrane Database Syst Rev. 2013.