מנהיגים איכות Choosing Wisely
רופאים למען הקהילה. עוזרים לך בבחירת הטיפול
מטרת המיזם:
למנוע הליכים רפואיים מיותרים ומזיקים, ובכך לקדם את איכות הרפואה ואת בטיחות הטיפול בישראל.
בוחרים בתבונה הינה יוזמה של ההסתדרות הרפואית בישראל (הר"י) – יוזמה של רופאים למען בריאות המטופלים.
הר"י מצטרפת בכך למיזם Choosing Wisely העולמי, שהחל בארצות הברית בשנת 2012, ואומץ בהתלהבות בקנדה, באוסטרליה, בבריטניה ובמדינות רבות נוספות

חפש/י המלצה רפואית

המלצות רפואיות אחרונות

המלצות "בוחרים בתבונה" בישראל נכתבו על ידי האיגודים המדעיים של הר"י, אשר מייצגים את הרופאים בישראל בתחומי המומחיות הרפואיים השונים. ההמלצות גובשו על ידי כל איגוד בתחומו, בתהליך מובנה, מבוסס ראיות מדעיות ובשיתוף כל הרופאים חברי האיגודים.

פתח הכלסגור הכללכל ההמלצות
אין לחזור על בדיקות צפיפות העצם בתדירות העולה על פעם בשנתיים

היות ששינויים בצפיפות העצם אינם נצפים לרוב אחרי פרקי זמן קצרים, אין מקום לחזור על צפיפות העצם בתדירות של פחות משנתיים.



מקורות



Grossman JM et al. American College of Rheumatology 2010 recommendations for the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis. Arthritis Care Res (Hoboken);62(11):1515-26.



National Osteoporosis Foundation. Clinician’s guide to prevention and treatment of osteoporosis. (2010). Washington (DC); National Osteoporosis Foundation. 36p.



U.S. Preventive Services Task Force. Screening for osteoporosis: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med;154(5):356-64.


אין לתת טיפול ביולוגי בחולים עם ספונדילוארתריטיס אקסיאלית אלא אם האבחנה אומתה ב-MRI של מפרקי העצה והכסל, יחד עם ביטויים קליניים טיפוסים וניסיון טיפולי אמיתי בתכשירים דלקתיים שאינם סטרואידלים

המלצה זו באה למנוע שימוש יתר בטיפול ביולוגי. היות שכאב גב הינו סימפטום שכיח באוכלוסיה, יש הכרח באימות החשד הקליני לגבי נוכחות דלקת במפרקי העצה והכסל. כמו כן, על פי כל ההמלצות הבינלאומיות, יש מקום לטיפול בתכשירים אנטי דלקתיים לא סטרואידליים לפני מעבר לטיפול ביולוגי.



מקורות



Van der Heijde D et al. 2016 update of the ASAS-EULAR management recommendations for axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis. 2017 Jun;76(6):978-991. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-210770. Epub 2017 Jan 13.


אין לתת טיפול ביולוגי בדלקת מפרקים שגרונתית לפני ניסיון טיפולי ב-Methotrexate או ב-DMARDs סינתטי לא ביולוגי

המלצה זו מתבססת על מחקרים רבים באיכות גבוהה, המעידים על יעילות של טיפולים ב-DMARDs  (Disease Modifying Drugs), כגון MTX בחולים עם דלקת מפרקים שגרונתית שלא קיבלו טיפול זה קודם לכן. יש לשקול טיפול ביולוגי אחרי ניסיון טיפולי ב-DMARDS למשך לפחות כשלושה חודשים. יתכנו יוצאי דופן במצבים מיוחדים כגון מחלה חמורה או התוויות נגד לטיפול ב-DMARDS סינתטיים.



מקורות



 Singh JA et al. 2015 American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Rheumatoid Arthritis. Arthritis Rheumatol. 2016 Jan;68(1):1-26. Doi: 10.1002/art.39480. Epub 2015 Nov.



Smolen JS et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2016 update. Ann Rheum Dis. 2017 Jun;76(6):960-977. Doi: 10.1136/annrheumdis-2016-210715. Epub 2017 Mar 6.



Combe B et al. EULAR recommendations for the management of early arthritis: Report of a task force of the European Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis. 2017 Jun;76(6):948-959. Doi: 10.1136/annrheumdis-2016-210602. Epub 2016 Dec 15.


אין לבדוק רמות של sDNA

בדיקה זו אינה ספציפית למחלת רקמת חיבור כלשהי, על כן יש להימנע מביצועה.



מקורות



Kavanaugh A et al. Guidelines for clinical use of the antinuclear antibody test and tests for specific autoantibodies to nuclear antigens. American College of Pathologists. Arch Pathol Lab Med 2000;124(1):71-81.



Solomon DH et al. Evidence-based guidelines for the use of immunologic tests: Antinuclear antibody testing. Arthritis Rheum 2002;47(4):434-44.



Tozzoli R et al. Guidelines for the laboratory use of autoantibody tests in the diagnosis and monitoring of autoimmune rheumatic diseases. Am J Clin Pathol 2002;117(2):316-24.


אין לבדוק תתי סרולוגיות בחולים ללא נוגדנים נגד מרכיבי הגרעין או ללא חשד קליני למחלה אוטואימונית.

המצאות של תת סרולוגיות של נוגדנים נגד מרכיבי הגרעין הינה נדירה בהעדר נוכחות נוגדנים נגד מרכיבי הגרעין (ANA). יש להימנע מבדיקה של מספר רב של נוגדנים עצמיים, אשר עלולה להוביל לבדיקות חיוביות שאינן אמינות. יוצאים מן הכלל הינם נוגדים עצמיים למיוזיטיס כגוןJo1  ואחרים.



מקורות



 Kavanaugh A et al. Guidelines for clinical use of the antinuclear antibody test and tests for specific autoantibodies to nuclear antigens. American College of Pathologists. Arch Pathol Lab Med 2000;124(1):71–81.



Solomon DH et al. Evidence-based guidelines for the use of immunologic tests: Antinuclear antibody testing. Arthritis Rheum 2002;47(4):434-44.



Tozzoli R et al. Guidelines for the laboratory use of autoantibody tests in the diagnosis and monitoring of autoimmune rheumatic diseases. Am J Clin Pathol 2002;117(2):316-24.


הטיפול במדכאי יצור חומצה בתסמונת ההחזר הקיבתי-ושטי צריך להיות במינון הנמוך ביותר המספיק להגעה לתוצאות המצופות. לפחות אחת לשנה יש לבצע נסיון הפחתת המינון או הפסקת הטיפול.

לאור תופעות הלוואי האפשריות בשימוש לטווח ארוך בתרופות מדכאות יצור חומצה כגון מעכבי משאבת הפרוטון או חוסמי הקולטן להיסטמין, על הטיפול להיות במינון הנמוך ביותר המספיק להגעה לתוצאות המצופות. לפחות אחת לשנה יש לבצע ניסיון הפחתת המינון או הפסקת הטיפול.



מקורות



Guidelines for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease.



Katz POGerson LBVela MF. Guidelines for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol. 2013;108(3):308-28.


אין צורך בבדיקת חיידק הליקובקטר פילורי (Helicobacter pylori) בבירור תסמונת ההחזר הקיבתי ושטי (GERD)

צרבת היא תלונה נפוצה המדווחת לפחות פעם בחודש בכ-20% מהאוכלוסייה הבוגרת, והיא התסמין העיקרי של מחלת ההחזר הקיבתי ושטי (GERD). ניתן לאבחן GERD בהסתמך על הסימפטומים האופייניים. במצבים מסוימים יש צורך לבצע בדיקה אנדוסקופית או ניטור חומצה בוושט(pH) . אין לבצע בדיקה לנוכחות הליקובקטר פילורי שכן חיידק זה אינו גורם ל-GERD, ואינו משפיע על הטיפול בו.



מקורות



O’Connor HJ. Review article: Helicobacter pylori and gastro-oesophageal reflux disease--clinical implications and management. Aliment Pharmacol Ther. 1999 Feb;13(2):117-27.



Rokkas T, Pistiolas D, Sechopoulos P, et al. Relationship between Helicobacter pylori infection and esophageal neoplasia: a meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5:1413-17.



Laine L, Sugg J. Effect of Helicobacter pylori eradication on development of erosive esophagitis and gastroesophageal reflux disease symptoms: a post hoc analysis of eight double blind prospective studies. Am J Gastroenterol 2002;97: 2992-2997.



Yaghoobi M, Farrokhyar F, Yuan Y, et al. Is there an increased risk of GERD after Helicobacter pylori eradication? a meta-analysis. Am J Gastroenterol. 2010 May;105(5):1007-13.


אין צורך לבצע בדיקת דם סמוי בצואה במשך 5 שנים לאחר קולונוסקופיה תקינה באיכות טובה

קולונוסקופיה ובדיקת דם סמוי בצואה מסוג FIT הינן בדיקות הסקר המומלצות למניעה ולגילוי מוקדם של סרטן המעי הגס. במשך חמש שנים לאחר קולונוסקופיה שבוצעה באיכות טובה ונמצאה תקינה, אין צורך בביצוע בדיקת צואה לדם סמוי.  ביצוע בדיקת דם סמוי מוקדם מהנדרש, עלול להיות כרוך בתוצאה חיובית כוזבת, אשר תגרור ביצוע בדיקות מיותרות וסיכון לסיבוכים.



מקורות



 

 

Colorectal cancer screening: Recommendations for physicians and patients from the US Multi-Society Task Force on colorectal Cancer. Gastrointestinal Endoscopy 2017;86:18-33.



אין צורך לבצע בדיקת אולטראסאונד אנדוסקופי ( (EUS במטופלים עם ציסטות פשוטות בלבלב, ללא סמנים מדאיגים והקטנות משני ס"מ.

ציסטה פשוטה בלבלב הנה ממצא המתגלה לעתים קרובות באקראי בעת בדיקות הדמיה של הבטן. רובן המכריע של ציסטות אלו הנן שפירות, ואינן גורמות לתחלואה. אולטרסאונד אנדוסקופי ( EUS) ודיקור הציסטה הן פעולות פולשניות הכרוכות בסיכון מסוים. אי לכך, כאשר הציסטה קטנה משני ס"מ, אינה מכילה בתוכה מרכיב סולידי, ולא נצפית הרחבת צינור הלבלב הראשי, אין צורך בהמשך בירור פולשני, וניתן לבצע מעקב בבדיקות הדמיה לא פולשניות.



מקורות



Vege SS, Ziring B, Jain R, Moayyedi P; Clinical Guidelines Committee; American Gastroenterology Association. American Gastroenterological Association Institute Guideline on the Diagnosis and Management of Asymptomatic Neoplastic Pancreatic Cysts. Gastroenterology. 2015 Apr;148(4):819-22.



Tanaka M, Fernández-del Castillo C, Adsay V, Chari S, Falconi M, Jang JY, Kimura W, Levy P, Pitman MB, Schmidt CM, Shimizu M, Wolfgang CL, Yamaguchi K, Yamao K; International Association of Pancreatology. International Consensus Guidelines 2012 for the management of IPMN and MCN of the pancreas. Pancreatology. 2012 May-Jun;12(3):183-97.


תבחין נשיפה ללקטוז אינו נדרש ברוב האנשים החשודים לאי סבילות ללקטוז

רגישות ללקטוז הנו מצב בו חסר החלבון המפרק את הלקטוז (סוכר החלב). חסר זה עלול לגרום לכאבי בטן, לגזים ולשלשול. מצב זה גורם לאי-נוחות בלבד, אינו מסוכן ואינו גורם לסיבוכים כלשהם. רוב המאובחנים יכולים לצרוך כמויות שונות של לקטוז.



בדיקת הנשיפה הסטנדרטית אינה מדויקת. לעתים היא מצביעה על רגישות כאשר אין רגישות קלינית, ולעתים להפך. אבחנה של אי סבילות ללקטוז צריכה להתבסס על ניסיון הפחתת צריכת הלקטוז עד לכמות הנסבלת.



מקורות



נייר עמדה: אי סבילות ללקטוז במבוגרים. איגוד רופאי המשפחה בישראל והחברה הישראלית לתזונה קלינית 2010.



Most adults with lactose intolerance can tolerate the amount of lactose in a cup of milk Research Activities, US department of health and human services November 2010. https://archive.ahrq.gov/news/newsletters/research-activities/nov10/1110RA14.html



Update on diagnostic value of breath test in gastrointestinal and liver diseases. World J Gastrointest Pathophysiol 2016.